Les partenaires conventionnels ont poursuivi ce jeudi, au siège de la CNAM, les négociations sur la tarification de la télémédecine, en ciblant cette fois la télé-expertise qui permet à un médecin de solliciter à distance l'avis d'un ou de plusieurs confrères. La CNAM a précisé ses intentions dans un document que « le Quotidien » s'est procuré. Comme pour les téléconsultations, l'enjeu est de définir un cadre et une tarification de droit commun en fonction du type d'actes réalisés.
Dans le parcours de soins
S'agissant du périmètre, toutes les spécialités médicales seraient a priori concernées, aussi bien pour le praticien requérant que pour les médecins experts requis.
Côté patients, en revanche, la CNAM retient le même principe de ciblage que pour les téléconsultations, à savoir les malades en ALD et/ou atteints de maladies rares ou ceux qui résident dans des zones sous-denses, en EHPAD ou dans des structures médico-sociales. Aucune condition d'âge ne serait fixée mais le recours à la télé-expertise serait apprécié « au cas par cas par le médecin requérant », l'opportunité de l'acte relevant ensuite de la seule responsabilité du praticien expert requis.
Plusieurs situations sont envisagées : le médecin traitant qui sollicite un correspondant (y compris un confrère généraliste), ou un spécialiste correspondant qui demande l'aide d'un autre spécialiste… Comme pour les téléconsultations, la CNAM tient à ce que ces actes de télé-expertise soient organisés « dans le respect du parcours de soins », c'est-à-dire à la demande du médecin (traitant ou correspondant) « ayant déjà été consulté par ce patient ». Le patient devra-t-il en plus être déjà connu par le médecin requis ? La CNAM ne tranche pas à ce stade mais un tel choix réduirait la portée de la télé-expertise.
Pas question d'un simple coup de fil
Les prérequis posés par l'Assurance-maladie pour la télé-expertise ne sont pas surprenants. La CNAM exige l'information et le recueil du consentement du patient (un seul recueil en cas de télé-expertises répétées), un compte rendu obligatoire de l'acte avec inscription dans le dossier patient (et DMP s'il est ouvert) et la transmission de ce compte rendu au praticien requérant (et au médecin traitant si ce n'est pas lui).
Les conditions techniques devront garantir la qualité de l'acte, la sécurisation des données transmises (y compris photos, tracés, etc.) et la traçabilité des factures. « L'échange se fait au sein d'un espace de confiance, ce qui exclut un simple appel téléphonique ou l'adressage de photo par smartphone », souligne l'assurance-maladie.
Deux niveaux
Deux niveaux principaux de télé-expertise sont mis sur la table : la TLExp « simple » et la TLExp « approfondie », suggérant un travail médical et une durée plus importants.
La télé-expertise simple nécessite « un avis rapide à la lecture d'un document dans le cadre d'une situation clinique simple », explicite la caisse. Exemples donnés : un ORL qui interprète un cliché de tympan, un ophtalmo sollicité pour la lecture d'une rétinographie, un pneumologue requis pour l'étude d'une spirométrie, un dermatologue pour la lecture de photos d'une lésion cutanée ou même un cancérologue pour « une surveillance cancérologique simple selon les référentiels, sur la base d'un questionnaire, plus d'un an après la fin des traitements ».
Quant à la télé-expertise approfondie, elle exige « un avis circonstancié » dans le cadre d'une « situation clinique difficile et/ou d'un malade fragile ». La CNAM cite plusieurs cas de figure : suivi d'une plaie chronique en état d'aggravation par un dermatologue ; suivi d'évolution complexe de maladie inflammatoire ou cancéreuse par un gastro-entérologue ; adaptation d'un traitement anti épileptique par un neurologue ; bilan pré chimiothérapie par un cardiologue ; ou avis concernant une insuffisance rénale (...) par un néphrologue.
Trois premières lettres clés simples ?
En matière de rémunération, la CNAM avance plusieurs options, sans trancher : un paiement à l'acte ponctuel ; un paiement à l'acte avec plafond par patient (et durée cadrée) ; ou un système forfaitaire (ou mixte).
Le praticien requis serait rémunéré – dans tous les cas – en fonction de la complexité de la télé-expertise (TLExp simple ou approfondie) et de sa fréquence (ponctuelle, récurrente). En revanche, la CNAM s'interroge sur les « cas » de rémunération du médecin requérant, ce qui suggère qu'elle ne serait pas systématique pour une situation simple. Un point qui risque de poser problème notamment du côté de MG France.
Dans un premier temps, la CNAM envisage de différencier trois situations (à travers trois lettres-clés distinctes) pour la TLExp simple : situation ponctuelle de dépistage (rétinographie, spirométrie) ; suivi de maladie chronique et suivi de plaies chroniques.
Elle n'exclut pas ensuite d'étudier un schéma forfaitaire, par exemple pour des télé-expertises simples pouvant être regroupées lors de plages horaires dédiées en asynchrone (lecture de photos, tests..).
Les modalités de paiement ne sont pas tranchées. La CNAM évoque un « tiers payant possible selon les situations » et l'ouverture à des solutions de paiement en ligne, service déjà proposé par certaines plateformes.
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