Prendre en compte les troubles cognitifs subtils

LES MODIFICATIONS corporelles - lipodystrophies, ictère - stigmatisent le patient, compliquent sa vie sociale et sexuelle, favorisant dépression et mauvaise observance d’un traitement jugé « responsable ».

Les lipodystrophies, de pathogenèse multifactorielle mal élucidée, concernent 30 à 50 % des patients traités par anti rétroviraux (ART). Certains ART sont plus souvent associés à une lipodystrophie ; pourtant DEUX études dont la 5142 de l’ACTG montrent que les lipoatrophies sont significativement moins fréquentes avec un inhibiteur de protéase boosté (lopinavir/ r ; Kaletra) appartenant à une classe réputée favorisante, qu’avec un ART d’une autre classe.

L’épidémiologie neuropsychiatrique a évolué : incidence moindre des démences (2 %), majoration du taux de dépressions majeures (20 à 40 %), émergence de « troubles cognitifs liés au VIH » (HAND des Anglo-Saxons) présents chez environ la moitié des sujets traités, non déments. Ces troubles insidieux affectent les tâches de la vie quotidienne (repas, conduite, gestion du budget, prise du traitement). Important : ils peuvent concerner des patients ayant une charge virale plasmatique indétectable.

Questions, échelle.

Il faut y penser pour les dépister régulièrement :

- questionnaire simple : « oubliez-vous plus facilement » (médicaments, rendez-vous) ; « avez-vous du mal à trouver le mot juste, à comprendre les médias etc ? » ;

- échelle d’évaluation de la démence VIH ;

- examen sanguin : notamment nadir des CD4, ostéopontine, dépistage HCV et syphilis ;

- prise de médicaments, toxicomanie.

Le diagnostic repose notamment sur des tests psychométriques, ponction lombaire, IRM pour éliminer d’autres affections

Il n’y a pas actuellement de recommandations pour les HAND. On s’intéresse :

- au score de pénétration dans l’encéphale (dit CPE), indépendant de la classe antivirale, mis au point pour chaque molécule ; le lopinavir est rangé dans les hauts scores de pénétration ;

- à l’adjonction de molécules favorisant la pénétration des ARTdans le SNC : minocycline, lithium, memantine, peut-être inhibiteurs d’enzyme GSK.

La population VIH vieillit… Risque cardio-vasculaire et vieillissement cérébral sont à l’étude.

Cologne 12° Conférence européenne sur le sida. Symposium organisé par Abbott avec M. Youle (Royaume-Uni), I. Everall (Australie) et A. Haberl (Allemagne).