Douleurs thoraciques, et si c’était l’œsophage ?

Les troubles gastro-intestinaux sont la principale cause de douleur thoracique non cardiaque. Le reflux gastro-œsophagien, la dysmotilité œsophagienne et l’hypersensibilité œsophagienne sont les principaux mécanismes sous-jacents. Après avoir « éliminé les étiologies cardiaques, pulmonaires, pancréatiques et biliaires ainsi que les affections chondro-articulaires telles que les douleurs des articulations chondro-sternales, un syndrome de Tietze, une fibromyalgie ou un syndrome de la côte flottante, sans négliger les attaques de panique et les manifestations d’hypervigilance, liste le Pr Daniel Sifrim (Royaume-Uni), les douleurs thoraciques sont suspectées d’être d’origine œsophagienne lorsqu’elles sont nocturnes, en lien avec la prise d’un repas, soulagées par les antiacides, ou associées à d’autres symptômes œsophagiens (pyrosis, régurgitations et dysphagie, en particulier) ».

Un RGO dans 50 à 60 % des cas

Alors que le reflux gastro-œsophagien (RGO) est le principal trouble œsophagien retrouvé (dans 50 à 60 % des cas), les troubles moteurs œsophagiens arrivent en seconde place (20 à 30 % des cas). Lorsqu’aucune cause ne peut être avancée, mais que l’origine œsophagienne semble établie, les douleurs thoraciques sont qualifiées de « fonctionnelles » (critères de Rome IV), telle une hypersensibilité viscérale due à des phénomènes de sensibilisation centrale ou périphérique. La douleur pourrait alors s’expliquer par une distension œsophagienne provoquée par l’air contenu dans un reflux physiologique ou même par le contact entre une remontée acide et la muqueuse œsophagienne.

Si l’origine œsophagienne des douleurs ne fait pas de doute, et en l’absence de signes d’alarme, un traitement d’épreuve par inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) est recommandé. En cas de signes d’alarme (dysphagie, vomissements, amaigrissement, anémie, hémorragie digestive), l’endoscopie s’impose. Elle pourra repérer des signes indirects de RGO dans 25 % des cas (œsophagite, œsophage de Barrett) voire une œsophagite à éosinophiles (10 % des cas). Si l’endoscopie n’est pas contributive, une pH-métrie (sans IPP) est indiquée, pour authentifier le RGO.  

Lorsque qu’il existe un RGO mais que les IPP s’avèrent inefficaces, une pH-impédancemétrie (sous IPP), détectera d’éventuels reflux non acides, qui peut justifier une prise en charge chirurgicale.

En l’absence de RGO, une manométrie œsophagienne haute résolution peut étayer l’origine motrice des douleurs (troubles moteurs œsophagiens comme une achalasie, une maladie des spasmes ou encore œsophage hypercontractile). La myotomie œsophagienne endoscopique (POEM) est la référence dans l’achalasie dite « spastique » (type III).

Pour les patients douloureux sans troubles moteurs ni RGO, (hypersensibilité viscérale), les modulateurs de la douleur (antidépresseurs, antiépileptiques) peuvent être essayés, en parallèle des thérapies comportementales et cognitives ou de l’hypnose.