Du nouveau avec la thrombectomie dans les AVC

Dans les AVC ischémiques, la thrombolyse a longtemps été le seul recours. Mais en 2015 plusieurs études randomisées comparant la thrombolyse versus thrombolyse plus thrombectomie ont montré qu'une nouvelle technique, la thrombectomie, utilisable jusqu'à 6 heures après le début des symptômes dans les occlusions proximales des artères cérébrales (carotide, cérébrale moyenne, tronc basilaire) améliorait significativement le taux de recanalisation mais aussi le pronostic clinique à 3 mois de l'évènement en termes de handicap. On est ici dans les AVC sévères liés à une occlusion d'une grosse artère intracrânienne, comptant pour environ 10 % des AVC. Ces résultats ont été confirmés cette année dans une étude française, l'essai THRACE, menée dans 26 centres sur plus de 400 patients (1).

Cette technique endovasculaire repose sur la capture du caillot par un stent (stent retriever) qui permet de l'emprisonner et l'extirper ou sur une thrombo-aspiration. Elle vient en complément de la thrombolyse qui doit toujours être administrée impérativement dans les premières 4 heures 30 et peut être envisagée jusqu'à la sixième heure. Elle est aussi recommandée d'emblée si la thrombolyse est contre indiquée.

En France en 2015, près 3 000 thrombectomies ont été réalisées selon une enquête de la Société française de neuroradiologie. Mais selon les projections la thrombectomie pourrait concerner 8 000 à 10 000 patients par an en France. Ce qui pose un problème organisationnel.

Ce geste impose un bilan radiologique neurologique. Il faut avoir montré l'ischémie cérébrale mais avoir en outre visionné l'occlusion intracrânienne proximale. En effet seule la démonstration d'une occlusion proximale fait poser l'indication, que la thrombolyse soit possible ou non. Ce qui suppose l'accès à un plateau de radiologie neurologique. Enfin, le geste de thrombectomie lui-même est un geste de neuroradiologie interventionnelle, une activité réglementée par décrets. Or actuellement en France il n'y a guère plus d'une centaine de neuroradiologues interventionnels agréés. Ce qui est insuffisant si l'on veut pouvoir proposer cette avancée à l'ensemble de la population concernée.

Session de neuroradiologie interventionnelle
(1) Bracard S et al. Mecanical thrombectomy after intravenous alteplase versus alteplase alone after stroke.(THRACE): a randomised control trial. Lancet Neurology 2016;15: 1138-45