Hyperactivité vésicale : neuromodulation tibiale postérieure ou anticholinergiques ?

Dans les diverses recommandations sur l'hyperactivité vésicale (HAV) non neurologique, avec ou sans incontinence, la neuromodulation tibiale postérieure (NTP) est cantonnée à la troisième ligne, au même niveau que les injections intradétrusoriennes de toxine botulique et la neuromodulation sacrée mais après les mesures comportementales et la rééducation puis les anticholinergiques. Pourtant, ces derniers accusent un fort taux d’arrêt au cours de la première année, principalement à cause de leurs effets indésirables (constipation, sécheresse buccale, flou visuel, troubles cognitifs…). D’où la question posée par le Dr Benoît Peyronnet (service d’urologie, CHU de Rennes) : la NTP ne pourrait-elle pas prendre la place des traitements médicamenteux en seconde ligne ? D’autant que si, dans la quasi-totalité des pays occidentaux, on utilise la NTP percutanée, en France, « beaucoup d’entre nous utilisent plutôt la NTP transcutanée, moins invasive, moins contraignante et moins coûteuse », indique le Dr Benoît Peyronnet, alors que les données favorables s’accumulent.

Une revue de littérature de 2018 portant sur dix essais prospectifs randomisés sur la NTP transcutanée a confirmé son efficacité. Deux essais randomisés récents vs oxybutynine suggèrent une non-infériorité en termes d’efficacité, avec bien moins d’effets indésirables à la clé. L’essai français Solitens apportera une réponse plus définitive sur la NTP transcutanée (UROstim) versus solifénacine dans l’HAV non neurologique.

Des dispositifs de moins en moins encombrants

En parallèle, l’encombrante technologie s’est allégée, ce qui pourrait enfin régler le souci du manque d’observance : le dispositif URO­stim Wireless permet de s’affranchir du côté filaire entre le boîtier de stimulation et l’électrode, un autre est inclus dans une chevillère (FlowTENS, attendu en 2023), et un dispositif miniaturisé (TENSI +) avec chevillère unique vient tout juste d’être commercialisé. Des résultats rétrospectifs avec ce dernier étaient présentés par le Pr Jean-Nicolas Cornu (service d’urologie, CHU de Rouen) lors du congrès : « 70,8 % de patients étaient améliorés à 3 mois et un essai prospectif est en cours ».

Quant à la toxine botulique, dix ans après son extension d’AMM dans l’HAV non neurologique, elle peine encore à s’imposer au long cours sans que l’on comprenne vraiment pourquoi. « La prolongation des études pivots en ouvert observe que si l’efficacité de la toxine botulique reste efficace dans le temps, identique injections après réinjections, le nombre de patients réinjectés diminue à chaque cycle, avec beaucoup de perdus de vue », explique le Pr Cornu. Une revue systématique parue en 2015 a étudié les facteurs associés à la fréquence des réinjections. Ont été identifiés : les symptômes de l’HAV, lesquels fluctuent dans le temps, l’efficacité de la toxine, les complications, les traitements adjuvants, la pratique du bilan urodynamique et les modalités de suivi.