« Les lois sont bien faites. Mais il y a un manque d'effectif criant, qui resterait même si la surpopulation fléchissait », observe le Dr Cyrille Canetti, chef de service du secteur de psychiatrie en milieu pénitentiaire (SPMP) de Sainte-Anne.
« Le dispositif est bien pensé, mais la distribution des effectifs est très hétérogène » constate le Dr Magali Bodon-Bruzel*, chef de pôle SMPR-UHSA à Paul-Guiraud/Fresnes.
« Les moyens mis en œuvre ne sont pas à la hauteur des enjeux », résume le Dr Damien Mauillon, président de l'Association des professionnels exerçant en prison (APSEP) et coordonnateur de l'unité sanitaire de la prison d'Angers.
Le constat fait consensus chez les soignants : le manque de moyens nuit gravement à la santé déjà très dégradée des détenus, d'autant plus en période de surpopulation carcérale. « Obtenir une consultation d'un généraliste, un dentiste, un psy, etc. est un parcours du combattant, à l'intérieur de la prison comme à l'extérieur. Il faut parfois attendre entre deux à quatre mois pour aller à l'hôpital : aléas de la détention, escortes non disponibles, autre urgence, population carcérale pas toujours compliante… », décrit le Dr Mauillon.
D'immenses besoins, une offre sous-dimensionnée
Les besoins, immenses, sont insuffisamment documentés. L'épidémiologie des maladies chroniques, du handicap, des problèmes ostéoarticulaires, dermatologiques, ou bucco-dentaires, est quasi-inexistante. Selon l'enquête référence pour la santé mentale de Duburcq, Fallissard et coll. de 2004, la majorité des détenus (56 %) présente des troubles anxieux, plus d'une personne sur trois (38 %), un syndrome dépressif. Un quart des détenus souffre de troubles psychotiques. La prévalence de la schizophrénie est de 8 % ; celle des troubles bipolaires, de 3 à 5,5 %. 30 % des personnes sont dépendantes à l'alcool, 38 % aux substances illicites.
Le taux de suicide entre 2000 et 2010 est 7 fois plus important chez les hommes détenus, et 20 fois plus chez les femmes, qu'en population générale (Santé publique France, C. Chan Chee et É. Moutengou, 2016).
La prévalence du VIH s'élève à 2 % (six fois plus qu'en population générale), celle du VHC à 4,8 %, nous apprend l'étude PREVACAR InVS/DGS de 2010.
En théorie, les personnes sous main de justice doivent avoir accès à une qualité de soins équivalente à celle de la population générale, veut la loi du 18 janvier 1994, qui confie au service public hospitalier les prises en charges.
Mais l'offre de santé ne permet pas de remplir ce contrat. Selon l'Inspection générale des affaires sociales, 22 % de postes de spécialistes budgétés ne sont pas pourvus, tout comme 15,5 % des postes de psychiatres, ou 25 % des postes de kinésithérapeutes. Certaines infirmeries ne voient pas de dentiste des mois durant. Le Contrôleur général des lieux de privation de liberté (CGLPL) déplore les inégalités d'accès à un gynécologue pour les femmes : sa présence est quotidienne dans une prison du sud, mensuelle, dans une structure de l'Ouest.
Difficile aussi d'assurer la permanence des soins la nuit et le week-end, et les extractions : sur les 50 000 demandées chaque année, l'administration pénitentiaire n'en réalise que 80 %.
La surpopulation qui atteint des sommets (au 1er janvier 2018, 68 974 personnes étaient incarcérées en France pour 59 765 places) finit d'assombrir le tableau. Elle contribue à la dégradation de la santé des détenus en rendant indignes les conditions de détention tout en augmentant la pression sur les soignants. Conséquence : du stress supplémentaire, la peur « de passer à côté de quelque chose », des traitements parfois donnés « au pas de courses », constate la CGLPL Adeline Hazan dans son rapport de février 2018.
De la prison à la société
Les médecins interrogés par « le Quotidien », qui ont fait le choix de soigner en prison, et se battent tous les jours pour défendre le secret médical face à une administration pénitentiaire qui prône le partage d'informations, ne désespèrent pas. Le Dr Pascale Giravalli à Marseille, s'est donné une ligne de conduite : « Accumuler les couches comme des pelures d'oignons, pour que la prison ne fasse pas effraction dans la relation patient médecin. »
Elle est la coordinatrice de la toute nouvelle unité hospitalière spécialement aménagée (UHSA) de l'assistance publique-hôpitaux de Marseille, 60 places pour 10 000 détenus de PACA-Corse, la neuvième de ce type à ouvrir.
La crainte de l'« hôpital-prison » (entériner l'emprisonnement de détenus psychiatriques) n'a pas totalement disparu mais le dispositif, certes coûteux, s'est révélé pertinent pour répondre à un besoin d'hospitalisation. Et éviter des placements abusifs en chambre d'isolement ou en unité pour malade difficile, voire une surveillance sécuritaire non respectueuse des droits du patient. L'association des secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire (ASPMP), dont le Dr Giravalli est vice-présidente, demande l'évaluation de la première tranche de construction avant la construction de la seconde, 265 places dans huit nouvelles UHSA.
« Il faut être aussi vigilant que lorsqu'on travaille dans les murs de la prison ; il ne s'agit pas de long séjour. Cela ne doit ouvrir la réflexion, non la clore », insiste le Dr Giravalli.
L'un des écueils pointés par le Dr Michel David, président de l'ASPMP, serait qu'à trop se focaliser sur les UHSA, on oublie les soins en ambulatoire qui concernent la majorité des détenus.
La mise en place d'un programme de soins (tel qu'instauré par la loi de 2011 en milieu libre) au sortir d'une hospitalisation sans consentement fait débat parmi les psychiatres. L'ASPMP s'y oppose, au motif que les soins en milieu pénitentiaire doivent exclure toute contrainte sous peine d'être contreproductifs. À l'inverse, le Dr Magali Bodon-Bruzel y voit un instrument supplémentaire pour éviter les risques de rupture de traitement chez les plus fragiles.
Se pose enfin la question des aménagements ou suspensions de peine pour raisons médicales - 216 suspensions au 1er janvier 2017 - et en particulier pour motif psychiatrique - qui semblent n'avoir jamais été appliqués, au grand dam des psychiatres. « La prison doit avoir un sens pour la personne. Or certains malades n'entendent plus rien à la peine », regrette le Dr Canetti.
Multiplication des comparutions immédiates (sans expertise psy), préférence pour l'altération du jugement plutôt que pour l'abolition (et donc l'irresponsabilité pénale)… Les soignants déplorent la tendance sécuritaire de la justice. Avant que l'état des prisons n'impose ces sujets au cœur du dernier rapport parlementaire (ci-contre), mais aussi du comité de pilotage de la psychiatrie, et du comité de suivi de la stratégie nationale « santé des personnes sous mains de justice ».
*Auteur avec Régis Descott de « Sex Crimes », éditions Stock, mars 2018.
