Quel bénéfice pour quel patient ?

IL EXISTE autant d’échographies possibles que de pathologies. La question est donc de savoir : quelle échographie pour quel patient ? « Or, remarque le Dr Emgan Gaël Querellou (Brest), quand on fait une revue de la littérature en sériant un type d’échographie (abdominale, thoracique…) on se rend compte qu’il n’existe pas d’étude randomisée à haut niveau de preuves qui permettrait de mettre en évidence l’utilité et les bénéfices de l’échographie en urgence. La seule façon d’appréhender le sujet est de dire que si le spécialiste tire un bénéfice de l’échographie, il est possible que cela soit transposable pour l’urgentiste ». Un transfert de compétence s’est donc progressivement opéré entre radiologues et non radiologues, et notamment vers les urgentistes, avec des durées assez courtes d’apprentissage.

Certains protocoles sont bien connus et standardisés. C’est le cas du protocole FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma patients) chez les patients traumatisés graves. L’échographie, en mettant en évidence un épanchement liquidien abdominal, permet d’orienter de façon précoce le patient vers le bloc opératoire.

Il est également possible d’intégrer l’échographie en médecine d’urgence dans le domaine de l’arrêt cardiaque. « Plusieurs équipes ont travaillé sur le sujet et on sait qu’on peut utiliser l’échographie, on suppose qu’il y a un bénéfice pour la survie des patients mais on n’en a aucune preuve, précise le Dr Querellou. On peut seulement dire pour l’instant que l’échographie serait une piste possible pour rechercher une cause curable d’arrêt cardiaque ».

Le prolongement du stéthoscope.

Quant à l’échographie thoracopulmonaire, on sait qu’elle fait la part entre le lésionnel et le cardiogénique avec une grande spécificité (93 %). Elle identifie très précocement les pneumothorax comme les épanchements pleuraux (spécificité› 90 %) et elle peut être utilisée dans la recherche d’une pneumopathie. Mais toutes ces pathologies sont également révélées par la radiographie. La particularité de l’échographie pour un certain nombre de pathologies est de permettre de faire le diagnostic dans le temps de l’examen clinique, dans le prolongement du stéthoscope. Il n’y a pas de gain en termes de certitude de diagnostic mais en termes de temps de prise en charge.

Dans les états de choc, l’échographie représente une vraie plus-value dans les cas graves, car elle permet un suivi en temps réel sur les effets des thérapeutiques employées, notamment sur le remplissage.

Sans intérêt dans l’infarctus du myocarde dans les structures d’urgences, elle apporte un gain très important dans les recherches précoces d’embolie pulmonaire grave. Une étude récente montre aussi que l’échographie est capable en service d’urgences d’identifier les patients avec une thrombose veineuse profonde (avec une sensibilité et une spécificité› 95 %).

Il existe encore d’autres champs pour lesquels il n’y a pas de certitude concernant les bénéfices de l’échographie en urgence. Ainsi, si l’échographie permet un diagnostic précoce en cas de fractures, on ne sait pas si cela apporte un gain dans le délai de prise en charge.

Entretien avec le Dr Emgan Gaël Querellou, CHU Brest, Samu, Smur.