Un nouveau regard

Plusieurs arguments plaident en faveur d’un traitement précoce de l’hyperlipidémie. Les données épidémiologiques montrent bien l’importance de ne pas agir trop tard. En effet, dans l’étude Framingham, la moitié des patients étaient entrés dans la maladie coronaire par un infarctus du myocarde ou un décès. Et dans FAST-MI, 80 % des sujets présentant un infarctus n’avaient eu aucun signe auparavant. Un problème d’autant plus crucial que 43 % des infarctus concernaient des sujets jeunes, de moins de 60 ans. Or, les études ont bien montré que le traitement permet de stabiliser les plaques avec, dans les essais menés avec les statines, une réduction des événements cardiovasculaires parallèle à la réduction du LDL cholestérol. Les méta-analyses récentes ont montré qu’en prévention secondaire, la réduction du risque, de l’ordre de 20 %, est indépendante du niveau de risque initial. Mais en prévention primaire, cette réduction est d’autant plus grande que le risque initial est faible au départ. « Il faut donc agir tôt », a souligné le Pr Nicolas Danchin.

Moins de cancers, plus de diabètes

Les bénéfices d’un traitement précoce sont bien sûr à mettre en balance avec les risques potentiels d’un traitement de longue durée. Les données sont limitées mais une méta-analyse des essais ayant duré plus de 6 ans, souvent de 10 à 15 ans, montre une diminution des décès cardiovasculaires. En termes de cancer, aucun signal négatif ne ressort des registres, en particulier du registre danois des cancers qui montre à l’inverse une mortalité par cancer un peu plus faible chez les patients qui recevaient une statine. Le risque de douleurs musculaires est pour sa part augmenté (étude STOMP) tout comme celui de diabète, une majoration qui dépend de la dose et de la puissance de molécule.
« En prévention primaire, le choix de traiter très largement est un choix de santé publique, doublé d’un choix individuel », a conclu le Pr Nicolas Danchin.
« En prévention secondaire, l’objectif de 0,7 g/l de LDL-cholestérol est aujourd’hui admis par tous au niveau international », a indiqué le Pr Bertrand Cariou. Toutefois, les données récentes soulignent les bénéfices d’une baisse plus marquée, qui permet de réduire encore ce risque cardiovasculaire. Dans IMPROVE-IT, les patients recevant une bithérapie simvastatine-ézétimibe, et dont le pronostic a donc été amélioré, avaient un LDL-C en moyenne à 0,54 g/l. Les grands programmes d’études menés avec les anticorps anti-PCSK9 devraient apporter de plus amples informations sur l’impact d’une baisse du LDL en deçà de 0,7 g/l.

D’après les communications des Prs Nicolas Danchin (Paris), et Bertrand Cariou (Nantes)