L’examen complémentaire indispensable devant une sinusite chronique d’origine dentaire est un scanner des cavités sinusiennes, en coupes axiales et coronales, sans injection de produit de contraste, couplé avec un dentascanner ou CBCT (Cone Beam qui fournit les mêmes informations avec une irradiation moindre) des dents sinusiennes.
Il est préférable de réaliser cet examen à distance d’une poussée de surinfection aiguë ; un délai de trois à quatre semaines après la dernière crise de surinfection est recommandé. Il n’est pas utile de prescrire un examen par résonance magnétique ; un tel examen ne sera demandé par le spécialiste ORL que devant un tableau clinique atypique.
Rappelons que les clichés standards des sinus n’ont plus aucune indication, quelle que soit la pathologie nasale ou sinusienne.
L’examen tomodensitométrique est réalisé dans un double but :
L’analyse topographique se base sur les opacités sinusiennes. Ces opacités peuvent être totales (le sinus est totalement comblé) ou partielles. Dans une sinusite d’origine dentaire, les opacités prédominent dans le sinus maxillaire mais peuvent aussi affecter le sinus ethmoïdal antérieur (en avant de la lame basale du cornet moyen) (Figure 2) et le sinus frontal.Il ne doit jamais y avoir d’atteinte du sinus ethmoïdal postérieur et du sinus sphénoïdal ; une telle atteinte remettrait en cause le diagnostic.
L’atteinte est le plus souvent strictement unilatérale ; on retrouve alors à l’interrogatoire des antécédents de lésions apicales du même côté (pulpite, extraction dentaire, dévitalisation). Néanmoins, si le patient a eu de lourds problèmes dentaires sur les prémolaires et les molaires des deux arcades supérieures droite et gauche, l’atteinte peut être bi-latérale.
On étudiera la perméabilité de l’ostium du sinus maxillaire et de la région du méat moyen. Il est également intéressant de regarder la réaction osseuse autour de l’atteinte sinusienne : un épaississement important de l’os du sinus, témoignant d’une réaction périostée (une périostite), signe l’ancienneté des lésions (Figure 3).
L’analyse se poursuit ensuite afin de trouver une étiologie à cette sinusite d’origine dentaire.
Trois possibilités peuvent être envisagées :
• une sinusite aspergillaire, le plus souvent sur un fragment de pâte dentaire. L’aspect tomodensitométrique est le plus souvent pathognomonique avec une opacité du sinus maxillaire au sein de laquelle on note de fines microcalcifications, parfois associées à une hyperdensité (témoignant d’un probable fragment de pâte dentaire introduite dans le sinus lors d’une dévitalisation) (Figures 4a et b).
• une sinusite liée à un granulome : il est très important pour établir ce diagnostic que le radiologue ait réalisé des coupes passant par les apex dentaires des dents sinusiennes. Une reconstruction type dentascanner ou CBCT est souvent très utile. Il peut exister un ou plusieurs granulomes totalement asymptomatiques sur le plan dentaire.
Ces granulomes, parfois volumineux, peuvent être rompus dans le sinus maxillaire (Figure 5).
• une sinusite liée à un implant dentaire (Figure 6).
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