Pour l’OMS la chose est entendue : pour de nombreuses pathologies chroniques l’enjeu est plus d’optimiser l’utilisation des traitements existants que de développer de nouvelles molécules.
L’HTA ne fait pas exception comme l’a souligné Michel Burnier (Lausanne), lors des Journées françaises d’HTA (Paris, 15-16 décembre). « Avec 9 classes thérapeutiques à notre disposition nous avons le luxe de pouvoir contrôler en théorie au moins 80 % de nos patients, estime ce spécialiste Pourtant 50% ne sont pas à la cible». En cause ? L’inertie thérapeutique mais aussi la non-observance des patients.
40 % d’inobservants
En France, des enquêtes menées avec des questionnaires spécifiques suggèrent ainsi que près de 40 % des hypertendus suivraient mal leur traitement. Dans ce contexte, la société française d’HTA (SFHTA) vient d’élaborer un premier consensus d’experts sur l’observance dédié à l’HTA. Mené sous l’égide du Dr Bernard Vaisse (Marseille), ce travail a été présenté lors du congrès.
En termes de prévention, les experts insistent sur l’importance de la consultation d’annonce. Déjà préconisée par les dernières recos françaises sur l’HTA de l’adulte, cette consultation « permet d’informer des risques liés à l'HTA, des bénéfices démontrés du traitement antihypertenseur, de fixer les objectifs du traitement, et d’établir un plan de soins » estime la SFHTA. Or « la décision médicale partagée favorise l’adhésion du patient ».
Cibler les patients à risque
Concernant le dépistage, le groupe de travail pointe trois situations à risque d’inobservance :
– la première année de traitement. « Parmi les malades qui sortent de chez leur médecin avec, pour la première fois, une ordonnance pour l’HTA, 30 % ne vont jamais chez le pharmacien. Sur les 70 % restant, 30 % ne renouvelleront pas leur traitement » illustre le Dr Vaisse.
– les sujets polymédiqués avec des données qui montrent qu’à partir de 4 médicaments moins de 50 % des patients sont observants, toutes pathologies confondues.
– et l’HTA apparemment résistante. Dans une étude sur la dénervation rénale, le dosage urinaire des médicaments a permis de montrer que près de 50 % des patients considérés comme d’authentiques hypertendus résistants ne prenaient en fait pas correctement leurs médicaments.
L’analyse des données de l’enquête Flash 2015 réalisée par la SFHTA a par ailleurs permis d’identifier, parmi de nombreux paramètres, ceux qui influencent de façon péjorative le niveau d’observance. Le sexe masculin, l’âge jeune, le nombre de comprimés prescrit, la prise d’un traitement pour une autre maladie métabolique et l’existence d’une autre pathologie chronique ressortent comme les éléments les plus discriminants. Ces paramètres ont été mis en équation pour élaborer le calculateur de risque « FLASH-Observance ».
Plusieurs outils préconisés
En cas de patients ou de situations à risque, plusieurs outils permettent d’objectiver l’observance du patient.
Les experts ont notamment élaboré une échelle visuelle analogique numérique (EVAL-OBS) qui permet d’évaluer le niveau d’observance du patient. Disponible sur www,comitehta.org, ce test doit être réalisée « à chaque consultation » chez les patients à risque.
La SFHTA recommande également l’utilisation de questionnaires dédiés comme celui « de Gired ». « Leur usage permet d’ouvrir la discussion avec le patient », souligne le Dr Vaisse. Moins connue l’analyse de l’historique de dispensation des traitements, via la carte Sesam Vitale, peut aussi être utile mais « cela doit bien sûr se faire avec l’accord du patient » commente le Dr Vaisse.
Enfin dans l’HTA résistante, les experts préconisent un recours plus large aux dosages des antihypertenseurs et entendent développer leur usage dans ce type d’HTA via les centres experts.
Optimiser l’ordonnance
En cas d’inobservance avérée, l’optimisation de l’ordonnance est capitale. « On peut tout à fait simplifier le traitement (médicaments mieux tolérés, monoprises et associations fixes) et adapter les horaires de prise en fonction des préférences du patient », indique le Dr Vaisse. Par exemple, « pour ne pas être gêné à l’extérieur, un patient peut tout à fait repousser la prise de son diurétique s’il doit sortir. La plupart des traitements sont à demi-vie longue et l’on est plus à une heure près … ». L’automesure peut aussi être contributive.
« Si un patient prend mal ses médicaments, il va s’apercevoir que sa pression remonte, ce qui le motivera peut être.»
Enfin en cas d’HTA résistante, la SFHTA préconise de se pencher sur le profil psychologique du patient. Quelques études suggèrent en effet que les hypertendus résistants pourraient avoir des profils psychiatriques spécifiques avec d’avantage d’antécédents de traumatismes et de difficultés dans l’expression des émotions.
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