En matière de simplification administrative, on peut sans doute faire mieux.
Depuis le 1er septembre, de nouvelles modalités de cotation et de facturation sont entrées en vigueur, à la faveur des 20 examens obligatoires de suivi médical de l'enfant et de l'adolescent redéployés jusqu'à 16 ans. De nouvelles lettres clés ont été mises en place pour les généralistes et les pédiatres (tableau ci-dessous), correspondant à des consultations prises en charge à 100 % par l'Assurance-maladie en tiers payant.
Ces changements (issus de la loi Sécu 2019) permettent la prise en charge financière sur le risque « maladie », et non plus sur le risque « maternité » comme auparavant, des examens réalisés à partir du 13e jour de vie, souligne la CNAM dans sa newsletter adressée aux médecins le 20 septembre (« 3 minutes d'AmeliActu »).
Le premier examen obligatoire de l'enfant (toujours pris en charge dans le cadre de la maternité) reste coté COE (46 euros) par le médecin traitant de l'enfant (pédiatre ou généraliste).
Les choses se corsent dès le deuxième examen obligatoire. S'il est réalisé dans les 8 à 12 jours après la naissance, il doit être coté comme une consultation majorée (G+MEG, 30 euros) par le généraliste ou par le pédiatre (CS+MEP+NFP, 32 euros). Mais s'il est réalisé à partir du 13e jour, l'examen bascule dans le risque maladie avec des cotations en COD pour le généraliste (30 euros) et en COH (32 euros) pour le pédiatre.
D'autres lettres clés apparaissent pour les trois nouveaux examens des 8/9 ans, 11/13 ans et 15/16 ans (COB à 25 euros pour le généraliste, COG à 28 euros pour le pédiatre traitant... mais COD à 30 euros pour le pédiatre non traitant!). « Il n'y en avait probablement pas assez », se désole le Dr Richard Talbot, expert nomenclature à la FMF.
Outre la prise en charge à 100 %, ces changements permettent « une traçabilité dans les bases informationnelles de l’Assurance-maladie des examens réalisés et le respect de la facturation à tarif opposable », plaide la CNAM.
Une anticipation qui fait défaut
Les médecins n'apprécient pas du tout les conditions de mise en place de cette grille. « Cette mesure était forcément connue depuis longtemps, un partenaire fiable aurait pris soin d’informer les médecins largement en amont », estime le Dr Richard Talbot, qui s'est fendu d'un billet sur le sujet.
Paradoxalement, le tiers payant intégral pourrait être source de complications et d'impayés. « Actuellement aucun éditeur n’a prévu ces lettres-clés (...). Ces nouveautés sont actuellement inapplicables et risquent de nécessiter une mise à jour payante de nos logiciels », estime le syndicaliste. « Si la CNAM voulait torpiller ces examens et le tiers payant associé, elle ne s’y prendrait pas autrement ! »
Un cheval de Troie du tiers payant ?
Pas en reste, la CSMF s'insurge ce mercredi contre les « décisions unilatérales de l’Assurance-maladie » qui « vient de décider dans son coin de modifier le codage des consultations obligatoires de l’enfant ». La centrale reproche surtout à la caisse d'imposer le tiers payant sur une série d'actes et de communiquer aux parents sur la gratuité de ces consultations de suivi.
« Voilà une façon administrative et détournée (...) d’imposer le tiers payant en particulier aux pédiatres sur une partie importante de leur activité, d’empêcher tout complément d’honoraires pour les médecins exerçant en secteur II et d’alourdir encore la dérive administrative du médecin libéral par un codage complexe », s'exaspère la Conf' qui demande à la CNAM de suspendre ces « décisions arbitraires ». Elle appelle de ses vœux une discussion conventionnelle sur le codage de ces actes, le tiers payant, la possibilité de dépassements et la création de consultations complexes pour l’enfant.
Equilibre économique
La réaction du Syndicat national des pédiatres français (SNPF) se veut encore plus cinglante. « Pédiatrie bafouée : la CNAM ne négocie plus, impose des codes informatiques et le tiers payant et condamne le secteur II », tonne le syndicat présidé par le Dr Brigitte Virey. La pédiatre dijonnaise regrette elle aussi la « complexification des codes des actes des pédiatres » (une vingtaine de codifications depuis 2016) et la « prise en otage avec l’obligation de tiers payant ». Elle redoute une mise en danger de l’équilibre économique des cabinets des pédiatres libéraux car, selon elle, « la communication (de gratuité) faite par la CNAM sous-entend l’interdiction d’utiliser des compléments d’honoraires ».
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