« En 2014, l'Agence régionale de santé (ARS) a attiré notre attention car, sur notre territoire (Villefranche-sur-Saône), le taux d'hospitalisations pour exacerbation de BPCO était plus important que sur le plan national. L'un de nos internes a fait de cette problématique, son sujet de thèse. Son travail a permis de montrer que les patients BPCO de notre région étaient confrontés à de nombreuses situations de rupture dans leur parcours de soins », souligne le Dr Lionel Falchero, chef du service de pneumologie et cancérologie thoracique, à l'hôpital nord-ouest (Villefranche-sur-Saône).
Pour améliorer la prise en charge des patients BPCO et, notamment, prévenir les hospitalisations pour exacerbation, les pneumologues de cet hôpital ont mis en place, dès 2015, un travail de réflexion pluriprofessionnel. « Nous avons réuni un maximum d'acteurs prenant en charge les patients BPCO sur notre territoire : des médecins généralistes, mais aussi, des infirmières, des kinésithérapeutes, des pneumologues, des pharmaciens hospitaliers et libéraux, des urgentistes, médecin de SSR BPCO, le réseau SPIRO… Sans oublier la Caisse primaire d'assurance-maladie, les URPS kinésithérapeuthes et médecins, le CDHS et l'ARS. Nous avions également convié un « patient ressource », président d'une association de patients BPCO. Une société conseil nous a, par ailleurs, aidés à organiser des réunions de réflexion incluant tous ces acteurs », indique le Dr Falchero.
Améliorer le dépistage, l'accès aux soins et aux données médicales
Entre 2015 et 2017, ce groupe pluriprofessionnel s’est ainsi réuni une dizaine de fois afin d'analyser les points de rupture dans le parcours de soins des patients BPCO du territoire. « Ces réunions auxquelles une trentaine de professionnels de santé ont assisté de façon bénévole, ont permis de mettre en place 3 grandes actions axées sur le dépistage et la formation, le diagnostic et le traitement de la BPCO. Notre communauté s'est ainsi structurée. Baptisée « Porteurs de souffle » (1), elle a obtenu un financement de la part de l'ARS et le statut de pré-CPTS (Communauté Professionnelle Territoriale de Santé) [2] », affirme le Dr Falchero. Aujourd'hui, « Porteurs de souffle » organise des journées de dépistage de la BPCO dans les maisons médicales et dans les cabinets des médecins généralistes. L'équipe a également mis en œuvre une cartographie des professionnels prenant en charge la BPCO sur le territoire Rhône-Nord-Beaujolais-Dombes. « Nous avons, ainsi, élaboré un annuaire (version papier et en ligne) pour orienter plus facilement les patients BPCO vers les professionnels médicaux et paramédicaux proches de chez eux. Nous avons aussi créé un livret, intitulé « Passeport BPCO ». Il s'agit d'un véritable dossier médical comportant les données de santé du patient atteint de BPCO. Ce dernier doit toujours l'avoir sur lui et peut le transmettre à tous les professionnels de santé qui assurent son suivi, en ville comme à l'hôpital », conclut le Dr Falchero.
(1) Plus d'informations :
https://www.ludovicbinder.fr/porteurs-de-souffle-page-communautaire.php
(2) Prévues par la loi de modernisation de la santé (6 janvier 2016), les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) se composent de professionnels de santé regroupésen une ou plusieurs équipes de soins primaires, d'acteurs assurant des soins de premier ou de deuxième recours, et d'acteurs sociaux, médico-sociaux et concourant à la réalisation des objectifs du projet régional de santé.
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