Chirurgie du cancer du colon

Le traitement endoscopique a toute sa place

Publié le 15/03/2012

Article réservé aux abonnés

UNE ENQUÊTE très récente, réalisée auprès de gastro-entérologues, a montré qu’ils retiraient par coloscopie en moyenne quelque 40 000 polypes avancés par an : presque autant de cancers en puissance que l’on évite donc chaque année. « Étant donné que la coloscopie permet de détecter des polypes adénomateux, d’assurer leur résection, y compris à un stade avancé, il est clair que la coloscopie a toute sa place dans le cancer du côlon. Elle permet également de faire la distinction entre une lésion lenticulaire plane du rectum ou du bas sigmoïde (de nature le plus souvent hyperplasique, qui ne dégénère pas) et un polype plus volumineux, situé sur une autre portion du côlon, qui lui est à risque. En effet, pour les polypes adénomateux, le risque est réel : 80 % des cancers du côlon y trouvent leur origine, même s’il n’a rien de systématique. Environ un polype sur dix grossit et parmi eux, un sur dix devient cancéreux après être passé par un stade de polype avancé », explique le Pr Laugier

Pour améliorer l’efficacité diagnostique, notamment lorsqu’il s’agit de polypes avancés, les gastro-entérologues disposent d’endoscopes à haute définition permettant d’observer le relief muqueux (le pit pattern), avec une valeur prédictive positive supérieure à 80 % quand certains aspects particuliers sont retrouvés. D’autre part, une société française (Mauna Kea) a mis au point une technique d’endomicroscopie confocale : on peut ainsi, grâce à une sonde passée à travers le canal opérateur d’un coloscope, s’approcher d’une muqueuse et avoir une coupe histologique virtuelle en profondeur sur 100 à 150 microns. Six machines tournent déjà en France mais, pour lors, seule l’étude histologique des polypes est validée.

Les polypes plans représentent un cas à part : surtout présents dans le côlon droit, peu visibles à la lumière blanche et donc difficiles à repérer, ils peuvent n’apparaître qu’après coloration à l’indigo carmin (chromoscopie). Or ils sont à rechercher avec attention et à retirer par mucocectomie, car ils sont dangereux, souvent plus que les polypes adénomateux. Il est enfin possible de traiter, avec l’endoscopie, des gros polypes de plus de 3 cm - déjà cancéreux, si les marges sont saines (latéralement et en profondeur).

Indications.

Relèvent d’une coloscopie d’emblée les patients à haut et très haut risque. Ces derniers sont ceux qui souffrent de mutations génétiques : polyposes, syndrome de Lynch, instabilités microsatellitaire, « ils doivent être suivis en gastro-entérologie et bien sûr bénéficier de coloscopies rapprochées avec chromoscopie. » Quant au haut risque, il s’agit des patients ayant eu des symptômes récents (douleurs, troubles du transit ou rectorragies non hémorroïdaires après 40 ans), une MICI ou des antécédents personnels ou familiaux de polypes et de cancers (d’où l’importance d’alerter le reste de la famille).

Finalement, seuls les patients de 50 à 75 ans, n’appartenant pas aux groupes précédents, doivent bénéficier d’un test hémoccult tous les deux ans et, s’il s’avère positif, d’une coloscopie systématique. « On retrouve alors un taux de polypes élevé et on dépiste des petits cancers que l’on peut souvent ne traiter qu’avec l’endoscopie. Et même si ce n’est pas le cas, il s’agira plus souvent de cancers de stade 1 de bon pronostic », conclut le Pr Laugier.

*Chef du service d’hépato-gastroentérologie, hôpital de la Timone, Marseille.

Dr NATHALIE SZAPIRO

En complément