Mélanome : les promesses de l’immunothérapie néoadjuvante

Dans le mélanome de stade 3 résécable et macroscopique, la référence est la dissection thérapeutique des ganglions lymphatiques, suivie d’une thérapie adjuvante avec nivolumab, pembrolizumab ou, pour les tumeurs Braf mutées, de dabrafenib et tramétinib.

Dans l’essai de phase 3 Nadina, les patients ont été randomisés pour recevoir deux cycles néoadjuvants d’ipilimumab + nivolumab, suivis de la dissection thérapeutique des ganglions lymphatiques (puis, en cas d’absence de réponse pathologique majeure, du traitement adjuvant dabrafénib + tramétinib, ou de 11 cycles de nivolumab adjuvant), versus la dissection thérapeutique suivie de 12 cycles adjuvants de nivolumab.

Avec un suivi médian de 9,9 mois, le bras néoadjuvant est associé à une diminution d’événements par rapport au bras adjuvant (28 contre 72 ; HR = 0,32). Les taux de survie sans récidive (SSR) à 12 mois étaient en faveur du bras néoadjuvant : 83,7 vs 57,2 % (83,5 vs 52,1 % dans les mélanomes mutés Braf, et 83,9 vs 62,4 % dans le Braf sauvage). Soit des taux de SRR de 95,1 % en cas de réponse pathologique majeure, 76,1 % en réponse partielle et 57,0 % lors de non-réponse.

Éduquer le système immunitaire

« Nadina est le premier essai de phase 3 à évaluer un traitement néoadjuvant consistant en une unique immunothérapie, souligne le Pr Jean-Yves Blay, président d’Unicancer. Il illustre tout l’intérêt des traitements systémiques, en l’occurrence de l’immunothérapie néoadjuvante, en phase précoce, au stade localisé. Cet exemple va être décliné dans d’autres tumeurs, en particulier bronchopulmonaires, en utilisant l’immunothérapie une fois la maladie à un stade avancé, avec une efficacité largement supérieure au traitement adjuvant habituel. C’est une nouvelle conception du traitement oncologique : en cas de cancer localisé, on éduque d’abord le système immunitaire en inhibant les checkpoints immunitaires, avant l’exérèse tumorale. »