Bénéfice d’une stratégie pharmaco-invasive

EN FRANCE, la thrombolyse préhospitalière fait partie depuis longtemps des outils de prise en charge des infarctus à la phase aiguë. Mais l’angioplastie primaire étant devenue la référence dans les infarctus avec sus-décalage du segment ST (ST+), la thrombolyse est aujourd’hui réservée aux situations où l’angioplastie primaire ne peut être mise en route dans un délai de 2 heures. Or, bon nombre d’infarctus sont encore pris en charge tardivement. Et l’accès à un plateau de cathétérisme n’est pas toujours immédiat, à distance d’un centre cardiologique. Est ce péjoratif ? Pas nécessairement. L’étude STREAM (STrategic Reperfusion Early After Myocardial infarction) présentée à l’ACC et publiée simultanément dans le NEJM montre en effet qu’une thrombolyse initiée dans les premières heures – 75% des sujets ont été thrombolysés entre 1 et 2 heures, 25 % entre 2 et 3 heures –, couplée à une coro-angioplastie dans les 6 à 24 heures s’avère aussi efficace qu’une angioplastie précoce.

À 30 jours de suivi, les deux stratégies font jeu égal en termes de décès, chocs cardiogéniques, récidive d’infarctus et insuffisance cardiaque (12,4 % pour la thrombolyse vs. 14,3 % pour l’angioplastie primaire). La thrombolyse est certes associée à un surrisque d’hémorragies en particulier intracrâniennes (1 % vs 2 %, p = 0,04). Mais un amendement en cours d’essai a permis de réduire considérablement cette complication : en traitant à demi-dose de fibrinolytique les plus de 75 ans, on est passé de 8 % à 0 % d’AVC hémorragiques chez eux.

Pour Patrick Goldstein (Lille) coordinateur français de l’étude qui a randomisé près de 2000 infarctus ST+ dont la moitié en France, « STREAM ne remet pas en cause la priorité à l’angioplastie primaire dans les 2 heures. Mais elle montre que, lorsqu’on est hors délai, une prise en charge pharmaco-invasive utilisant la thrombolyse associée à une coro-angiographie à distance, réalisée dans les 6-24 heures après la thrombolyse, permet de reperfuser tout aussi bien que l’angioplastie primaire. » Bonne nouvelle donc, car la thrombolyse préhospitalière reste encore souvent la stratégie de premier recours dans nombre de situations.

FJJ Van de Werk. The STREAM trial. Late-Breaking III. ACC 2013.

Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P et al Fibrinolysis or primary PCI in ST-Segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2013; doi :10.1056/NEJMoa1301092.