Dans l’insuffisance cardiaque

La stimulation du nerf vague fait débat

Publié le 11/09/2014

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Évaluant la faisabilité de l’implantation du dispositif Cyberonics VNS Therapy, l’étude ANTHEM a montré un gain significatif de 4,5 % de fraction d’éjection à 6 mois, et une diminution moyenne de 1,7 mm du diamètre du ventricule gauche, ainsi qu’une baisse du rythme de 3,9 battements par minute. Les auteurs ont également noté une équivalence entre l’implantation du coté droit et du coté gauche. « En général, on favorise le coté gauche pour éviter d’allonger un fil jusqu’au nerf pneumogastrique » explique Le Dr Inder Anand, directeur du programme sur l’insuffisance cardiaque du centre médical pour vétérans à Minéapolis, venu présenter les résultats d’ANTHEM.

Échec de NECTAR-HF

A contrario, l’étude NECTAR-HF ne montrait aucune différence significative entre les patients recevant le stimulateur développé par Boston Scientific et ceux chez qui l’implantation était seulement simulée. On n’observait pas le remodelage espéré, évalué grâce par le volume télésystolique. Le pic de consommation d’oxygène et la concentration en pro-BNP n’était pas non plus significativement différents. « On peut se demander si une durée de 6 mois de stimulation était suffisante ou s’il fallait coupler la stimulation au rythme cardiaque à l’aide de sondes » s’interroge le Pr Salem Kacet, (Lille). « Il est possible que les résultats soient négatifs faute de stimulations déclenchées au bon moment ». Des trois dispositifs existants, seul Cardiofit (développée par BioControl) dispose d’une sonde. Les stimulateurs de Boston Scientific et Cyberonics n’en ont pas. « Si nos résultats sont reproduits, cela signifiera que la sonde n’est pas nécessaire » juge Inder Anand.

Des résultats positifs mais méthodologiquement fragiles

Les résultats de NECTAR jettent un vrai doute sur l’avenir de la stimulation du nerf vague, car cette étude comporte plus de patients qu’ANTHEM (95 contre 60), et surtout compare la procédure à un contrôle. Le design non randomisé et non contrôlé d’ANTHEM lui a d’ailleurs été reproché par le Dr Gerhard Hindrincks (Université de Leipzig, Allemagne). Au moment de commenter l’étude il n’a pas hésité à qualifier de « peu réaliste l’idée d’une percée dans ce domaine, surtout après les résultats de NECTAR. »

Malgré tout, l’ESC choisit la voie de l’optimisme. « Les résultats sont contrastés, mais le concept reste très intéressant, » affirme au « Quotidien » le Pr Christian Gerda de l’hôpital universitaire d’Aarhus, au Danemark, et porte-parole de l’ESC. « C’est un traitement dont l’action activatrice du système parasympathique peut compléter un traitement pharmacologique inhibant le système sympathique. »

Trouver la bonne fréquence

Pour sa part, si le Pr Salem Kacet se dit « déçu » par les résultats de NECTAR, il tient à relativiser : « On est au début d’un long chemin, et cette procédure n’est pas bien maîtrisée. Il y avait 7,4 % d’infections dans l’étude NECTAR, ce qui est énorme. Beaucoup de réglages restent à explorer. » Trouver l’équilibre entre fréquence et intensité de la stimulation est un de ces facteurs. Selon Inder Anand, « CardioFit stimule à la fréquence d’1 hertz pour une intensité de 4 milliampères. Le Cyberonics VNS Therapy évalué dans NECTAR, a une fréquence de 20 hertz, ce qui oblige à réduire l’intensité à 1,2 milliampère. Nous stimulons à 10 hertz, ce qui est probablement la fréquence optimale, car elle permet de monter jusqu’à 2 milliampères ».

L’étude de la dernière chance

Avec NECTAR et ANTHEM, une troisième étude, INOVATE-HF, doit fournir des données sur l’efficacité du dispositif CardioFit vers juin 2015. INOVATE-HF est considéré par beaucoup comme la dernière chance pour la stimulation du nerf vague. « Nous sommes un peu pessimistes, si cette étude-là aussi est négative, ce concept sera très mal parti, malgré les bons résultats pré-cliniques » conclut le Pr Salem Kacet.

Congrès ESC à Barcelone

Damien Coulomb