La stratégie de prévention secondaire

APRÈS UN AVC OU UN AIT, les bénéfices du contrôle tensionnel strict ne sont plus à démontrer mais la valeur de l’objectif tensionnel est débattue. « L’étude PROFESS, étude observationnelle publiée en 2011, a montré qu’un abaissement de la pression artérielle systolique en deçà de 120 mm Hg pourrait être associé à un nombre accru d’événements, comparativement à une valeur cible entre 120 et 140 mm Hg », a précisé le Pr Jean-Louis Mas. La bithérapie antiplaquettaire (aspirine et clopidogrel) n’est pas plus efficace que l’aspirine seule pour prévenir les récidives d’AVC après infarctus lacunaire. L’étude SPS3 est venue confirmer les résultats des essais MATCH et CHARISMA, en montrant un doublement du risque hémorragique et un excès de mortalité. Chez les patients présentant une fibrillation atriale (FA), les nouveaux anticoagulants oraux semblent plus efficaces que les antivitamines K (AVK), avec une réduction du risque d’hémorragie majeure, notamment cérébrale. Les nouvelles recommandations de la Société européenne de cardiologie les préconisent en première intention. Ils présentent une fenêtre thérapeutique plus large que les AVK, mais ils ont pour inconvénient l’absence d’antidotes (ils devraient être disponibles en 2014) et de test biologique évaluant le niveau d’anticoagulation. En termes de revascularisation carotidienne, tous les essais confirment la supériorité de la chirurgie sur le stenting chez les patients ayant une sténose récemment symptomatique. Le stenting est associé à un surrisque de 66 % d’AVC au cours des 30 premiers jours, fortement lié à l’âge du patient. À long terme, le risque d’ischémie cérébrale est comparable avec les deux techniques. La chirurgie reste donc le traitement de référence dans cette indication. Quant à la revacularisation intracrânienne, deux études ont conclu à l’absence de bénéfice par rapport au traitement médical : l’étude COSS et l’étude SAMMPRIS, interrompue prématurément en raison d’un excès d’AVC et de mortalité à 30 jours chez les patients traités par stenting. Enfin, le débat sur l’intérêt ou non de la fermeture du foramen ovale perméable devrait être définitivement clos avec les résultats de l’étude en cours CLOSE, la seule à comparer les trois stratégies thérapeutiques : fermeture, antiplaquettaires et anticoagulants oraux ; elle inclura plus de 5 000 patients ayant présenté une ischémie cérébrale cryptogénique.

D’après la communication du Pr Jean-louis Mas, Paris.