Fibrillation atriale

L’apixaban est supérieur aux AVK pour réduire la mortalité totale

Publié le 23/09/2011

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Plusieurs nouveaux anticoagulants sont maintenant disponibles. Ils appartiennent à deux classes thérapeutiques différentes, les anti-Xa ( rivaroxaban, apixaban, edoxaban… ) et les antithrombines ( principalement représentés par le dabigatran ). Ces molécules sont ou ont été en évaluation pour juger de leur rapport bénéfice risque dans la prise en charge de la fibrillation atriale. L’edoxaban est en évaluation dans une étude en cours ( ENGAGE AF ) dont les résultats pourraient être disponibles fin 2012. Le dabigatran a été évalué dans un essai, l’étude RE-LY, lui ayant permis d’obtenir une indication européenne dans la prise en charge de la fibrillation atriale et sa commercialisation dans cette indication est prévue pour les prochains mois en France. Le rivaroxaban a été évalué dans un essai ayant montré qu’il n’est pas inférieur aux AVK ( ROCKET AF ).

L’apixaban a déjà été évalué dans une étude, AVERROES, ayant montré sa supériorité par rapport à l’aspirine pour réduire de moitié le risque embolique chez des patients ayant une indication pour des AVK et ne pouvant ou ne voulant pas en recevoir.

L’apixaban a aussi été évalué contre les AVK dans une étude dénommée ARISTOTLE ( Apixaban for reduction in stroke and other thromboembolic events in atrial fibrillation ) dont les résultats ont été présentés par CB Granger ( Durham, USA ).

L’étude ARISTOTLE : méthode irréprochable…

L’étude ARISTOTLE a été un essai thérapeutique contrôlé, randomisé, conduit en double aveugle et double placebo, les patients recevant effectivement l’apixaban avaient aussi des INR dont le résultat factice permettait d’ajuster le placebo d’AVK. Son objectif était d’évaluer si l’apixaban est non inférieur aux AVK ( la warfarine ) pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux ( ischémiques et hémorragiques ) et les embolies systémiques chez les patients ayant une fibrillation atriale et au moins un facteur de risque embolique. Une analyse hiérarchisée permettait de juger de la supériorité éventuelle de l’apixaban par rapport aux AVK en cas de non infériorité puis la supériorité de l’apixaban sur la mortalité totale. La tolérance du traitement était évaluée en termes de supériorité concernant la diminution des accidents hémorragiques majeurs.

…et résultats impressionnants

Ce sont 18 000 patients âgés en moyenne de 70 ans et ayant un score de CHADS2 en moyenne à 2,1, et dont 57 % prenaient préalablement des AVK, qui ont été enrôlés dans cet essai et suivis en moyenne 1,8 ans.

Au terme de ce suivi, la non infériorité du traitement évalué ayant été démontrée, l’analyse statistique a pu établir la supériorité de l’apixaban sur la warfarine, avec une réduction significative, de 21 %, des événements du critère primaire, une réduction significative de 31 % des événements hémorragiques majeurs ( avec une réduction significative - de 58 % en ampleur relative - des hémorragies intracérébrales ) et une réduction significative de 11 % de la mortalité totale.

Concernant la réduction du risque d’AVC, ce sont essentiellement les AVC hémorragiques qui ont été significativement moindres sous apixaban, sans que la diminution des AVC ischémiques n’ait été significative.

Les analyses en sous-groupe ont montré un effet homogène du traitement dans tous les sous-groupes analysés à deux exceptions. Chez les diabétiques, l’effet de l’apixaban n’a pas semblé être différent de celui des AVK sur le critère primaire, alors que chez les insuffisants rénaux, l’apixaban a paru nettement plus efficace que les AVK.

Une avancée importante.

Ainsi, les résultats de l’étude ARISTOTLE confortent et complètent ceux des essais précédents disponibles ( RE-LY et ROCKET AF ). Toutefois, ils donnent un avantage à l’apixaban pour la prise en charge de la fibrillation atriale car ils complètent ceux d’une évaluation de cette molécule par rapport à l’aspirine et, surtout, ils sont significatifs en termes de supériorité sur la plupart des critères majeurs évalués, dont la mortalité totale.

Granger CB. Efficacy and safety of apixaban compared to warfarine for prevention of stroke and systemic embolism in 18 202 patients with atrial fibrillation : primary results of the ARISTOTLE trial. Session Hot line 1.

Dr François Dievart