La pose percutanée d’un clip mitral MitraClip est une technique relativement récente, mais depuis la première publication sur cette procédure en 2004, près de 70 000 implantations ont été réalisées dans le monde.
De nombreuses études, notamment les essais EVEREST I et II, ont confirmé l’efficacité de cette technique dans les insuffisances mitrales (IM) primaires avec des résultats immédiats et à long terme et une faible morbimortalité. Les recommandations étasuniennes et européennes de 2017 indiquent que le recours à la pose d’un MitraClip peut être discuté dans les insuffisances mitrales primaires chez les patients très symptomatiques (classes III ou IV de la NYHA) malgré un traitement médical optimal, ayant des critères échographiques favorables, une espérance de vie supérieure à un an et récusés de la chirurgie. La Haute Autorité de santé a validé le principe de son remboursement. Des études sont en cours chez les patients à risque intermédiaire.
Dans les insuffisances mitrales secondaires, qui sont associées à mauvais pronostic chez les patients ayant une insuffisance cardiaque (IC) avec fraction d’éjection ventriculaire gauche altérée (FEVG), la place du MitraClip fait débat. Dans leurs dernières recommandations, la Société européenne de cardiologie (ESC) avait ouvert une porte (recommandation IIB/C), tandis que les Américains étaient restés plus prudents.
Des données contradictoires ?
Deux grandes études publiées récemment donnent des résultats différents.
La première, MITRA-FR, présentée lors du dernier congrès de l’ESC, a confirmé l’efficacité de la technique pour réduire la fuite mitrale, mais sans effet sur le critère principal composite associant les décès de toutes causes et les réhospitalisations pour IC à 12 mois (1). L’implantation percutanée du clip mitral a en effet pu être réalisée avec succès dans 96 % des cas, mais aucune différence n’a été retrouvée sur le critère primaire chez des patients ayant une FEVG comprise entre 15 et 40 % : 56,9 % versus 52,6 % (p = 0,53) dans l’analyse per protocole, qui a porté sur 109 patients dans le groupe MitraClip en plus du traitement médical, et 137 patients dans le groupe traitement médical seul.
Dans l’étude COAPT, présentée lors du congrès TCT (Transcatheter Cardiovascular Therapeutics), ont été inclus 614 patients ayant une insuffisance cardiaque de modérée à sévère avec une insuffisance mitrale secondaire et restant symptomatique malgré un traitement médical optimal. Contrairement à ceux de MITRA-FR, les résultats de cette étude nord-américaine sont positifs : taux annualisés d’hospitalisations à 24 mois (critère principal d’évaluation) de 35,8 % dans le groupe MitraClip et de 67,9 % dans le groupe traitement médical seul (p < 0,001).
Des résultats qui peuvent paraître contradictoires, mais les deux populations de patients étaient un peu différentes : la fuite mitrale était au premier plan dans l’étude industrielle COAPT, alors que la dilatation du ventricule gauche était beaucoup plus marquée dans l’étude académique MITRA-FR.
D’après la présentation du Dr Nicolas Michel (Marseille)
(1) Obadia JF et al. N Engl J Med. 2018 Aug 27. DOI : 10.1056/NEJMoa1805374
(2) Stone GW et al. N Engl J Med. 2018 Sep 23. DOI : 10.1056/NEJMoa1806640
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