Recommandations sur la fibrillation atriale

Une approche structurée centrée sur le patient

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Publié le 29/09/2020

Dépistage systématique après l’âge de 65 ans, approche holistique de la prise en charge des patients, place plus large des procédures ablatives… Telles sont quelques-unes des mesures figurant dans les nouvelles recommandations de l'ESC sur la fibrillation atriale (FA), rédigées en collaboration avec la Société européenne de chirurgie cardiothoracique.

Les athlètes sont cinq fois plus à risque de développer une FA que les sujets sédentaires
Crédit photo : phanie

Depuis les précédentes recommandations datant de 2016, plus de 500 publications sont venues enrichir les connaissances sur les modalités de prise en charge de la FA, à l'origine de plusieurs importantes évolutions dans la version 2020.

Un Européen sur trois touché

Les experts soulignent l’importance d’un dépistage plus systématique de la FA, qui toucherait au cours de la vie un Européen sur trois. Elle multiplie par un facteur cinq le risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) et est associée à un risque accru de décès (multiplié par un facteur deux chez la femme, et par un facteur 1,5 chez l’homme). Elle n’est pas toujours symptomatique, ce qui a conduit les experts à proposer un dépistage systématique chez tous les individus à partir de l’âge de 65 ans et chez les sujets hypertendus. Ils rappellent également que les athlètes sont cinq fois plus à risque de développer une FA que les sujets sédentaires, en particulier ceux pratiquant des sports d’endurance comme la course, le vélo ou le ski de fond. Il existe aujourd’hui de très nombreux dispositifs connectés capables de détecter une arythmie supraventriculaire. Toutefois, le diagnostic de FA doit être confirmé par la réalisation d’un ECG (12 dérivations ou une seule dérivation pendant 30 secondes).

L’ABC de la FA

Après la confirmation du diagnostic de FA, cette dernière doit être caractérisée en fonction des symptômes, de l’examen clinique et du risque d’AVC. Elle est ensuite prise en charge selon l’approche ABC : A pour « Avoid stroke ou anticoagulation », B pour « Better symptom control » et C pour « Cardiovascular risk factors et autres comorbidités ».

Dans un premier temps, il importe donc d’identifier les patients à faible risque (score CHA2DS2-VASc = 0 chez l’homme et chez la femme), chez lesquels une anticoagulation n’est pas recommandée.

Puis, dans un deuxième temps, il faut à l’inverse identifier les patients pour lesquels une anticoagulation doit être considérée (CHA2DS2-VASc ≥ 1 chez l’homme et ≥ 2 chez la femme), en prenant en compte le risque hémorragique selon le score HAS-BLED, ou est recommandée (CHA2DS2-VASc ≥ 2 chez l’homme et ≥ 3 chez la femme). Point important : le risque est évolutif, ne serait-ce qu’avec l’âge et il doit donc être réévalué régulièrement.

Enfin, la troisième étape consiste à débuter une anticoagulation orale, préférentiellement par un anticoagulant oral direct en première intention en l’absence de contre-indication.

Ensuite, la stratégie pour améliorer le contrôle des symptômes (et par là même la qualité de vie) est centrée sur le patient, l’objectif étant de réduire la fréquence cardiaque de repos en deçà de 110 battements/mn.

En première intention, une monothérapie par bêtabloquant ou inhibiteur calcique non dihydropyrinique est recommandée en cas de fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) préservée, par bêtabloquant ou digoxine en cas de FEVG altérée.

Les stratégies de contrôle du rythme

Les recommandations précisent également la place et les modalités des stratégies de contrôle du rythme : cardioversion, drogues antiarythmiques, et ablation, qui est désormais recommandée après un premier échec ou une intolérance aux antiarythmiques chez les patients avec une FA paroxystique ou persistante. L’ablation peut aussi être considérée en première intention en cas d’épisodes de FA paroxystique ou de FA persistante en l’absence de facteur de risque majeur de récidive, en fonction des préférences du patient.

Enfin, le « C » regroupe le dépistage et la gestion des autres facteurs de risque cardiovasculaires et des comorbidités : hypertension artérielle, insuffisance cardiaque, diabète de type 2, ischémie myocardique et apnées du sommeil. Des modifications du mode de vie sont préconisées : perte de poids, pratique régulière d’un exercice physique, prise en charge des troubles psychologiques éventuels, selon des modalités en fonction des préférences du patient.

D’après les présentations des Prs Giuseppe Boriani (Italie), Gregory LIP (Royaume-Uni) et Carina Blomstrom-Lundqvist (Suède)

Dr Isabelle Hoppenot