Une place pour les anticoagulants oraux directs à faible dose

Chez les patients ayant une maladie athérothrombotique sans fibrillation atriale, plusieurs essais thérapeutiques, ATLAS-ACS 2 (après un syndrome coronaire aigu) et COMPASS, ont montré que le rivaroxaban à faible dose (2,5 mg 2 fois/jour), en plus du traitement antiagrégant plaquettaire, peut améliorer le pronostic clinique. En France, aucune de ces études n’a donné lieu à une extension d’autorisation de mise sur le marché dans ces situations cliniques.

L’essai COMPASS a inclus 27 000 patients avec une maladie athérothrombotique stable. Dans le sous-groupe de 6 400 patients ayant une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI), les résultats ont montré que le rivaroxaban diminue aussi bien les événements ischémiques généraux (décès cardiovasculaires [CV], infarctus du myocarde [IDM] et AVC) que ceux en rapport avec l’AOMI (ischémie aiguë de membres et amputations).

Le rivaroxaban bénéfique chez les artéritiques revascularisés

Dernièrement publiée dans le New England Journal of Medicine (1), l’étude VOYAGER PAD (2) a également évalué, versus placebo, l’ajout du rivaroxaban (2,5 mg 2 fois/jour) à l’aspirine chez 6 564 patients ayant une AOMI et récemment revascularisés. La revascularisation était chirurgicale dans 35 % des cas et percutanée ou hybride dans 65 % des cas.

Le critère primaire d’efficacité était composé d’événements en rapport avec l’AOMI (ischémie aiguë de membre inférieur, amputation de cause vasculaire) et la maladie athérothrombotique (IDM, AVC ou décès CV). Après 28 mois de suivi moyen, ce critère a été significativement réduit chez les patients sous rivaroxaban par rapport au groupe placebo (17,3 % vs 19,9 % ; HR : 0,85 ; IC 95 % : 0,76-0,96 ; p = 0,009). Parmi les composants du critère primaire, seules les ischémies aiguës de jambe ont été significativement diminuées (HR : 0,67 ; IC 95 % : 0,55-0,82). Toutefois, l’effet n’était pas significatif sur les amputations vasculaires majeures, les AVC ischémiques, les IDM, les décès CV et la mortalité totale.

Et concernant les hémorragies ?

Le nombre d’hémorragies majeures définies selon la classification TIMI (critère primaire de sécurité) n’était pas significativement différent entre les deux groupes : 62 (2,7 %) sous rivaroxaban vs 44 (1,9 %) sous placebo (HR : 1,43 ; IC 95 % : 0,97-2,10 ; p = 0,07). De plus, aucune variation significative n’a été observée sur les hémorragies intracrâniennes (13 vs 17, HR : 0,78 ; IC 95 % : 0,38-1,61) et fatales (six dans chaque groupe ; HR : 1,02 ; IC 95 % : 0,33-3,15). Selon la classification ISTH (critère secondaire), des saignements majeurs étaient observés chez 140 (5,9 %) versus 100 (4,1 %) patients respectivement (HR 1,42 ; IC 95 % 1,10-1,84 ; p = 0,007).

Selon les auteurs, traiter pendant un an 10 000 patients artéritiques revascularisés par du rivaroxaban, en sus de l’aspirine, évite 181 événements vasculaires majeurs au prix de 29 hémorragies majeures. Ce traitement simple permet d'améliorer le pronostic cardiovasculaire des patients ayant une AOMI et venant d’être revascularisés.

(1)     Bonaca M et al. Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization. N Engl J Med 2020: DOI: 10.1056/NEJMoa2000052
(2)   Vascular Outcomes Study of ASA Along With Rivaroxaban in Endovascular or Surgical Limb Revascularization for Peripheral Artery Disease