Un recul de 4 ans pour la dénervation rénale

« Avant de parler d’HTA résistante, il faut éliminer les différents pièges que sont la mauvaise observance thérapeutique, la mesure erronée de la pression artérielle et le traitement antihypertenseur sous-optimal, du fait du choix des molécules et/ou des posologies », a rappelé le Pr Xavier Girerd. Une étude menée aux États-Unis en 2013 auprès de 500 000 hypertendus a montré que 68 % étaient bien contrôlés (contre 50 % en France dans les enquêtes récentes), que 22 % n’étaient pas contrôlés mais recevaient moins de 3 antihypertenseurs. Un patient sur dix avait 3 antihypertenseurs mais à des posologies non adéquates. In fine, seuls 5 % des hypertensions étaient résistantes.

Face à une HTA résistante, une technique interventionnelle telle que la dénervation rénale peut être proposée chez certains patients. Le consensus d’expert de 2012 en précise les indications : patient ayant une HTA essentielle non contrôlée sous quadrithérapie ou plus, comportant au moins un diurétique, et inefficacité de la spironolactone à la dose de 25 mg ; PAS› 160 mm Hg et/ou une PAD› 100 mm Hg en consultation et confirmation de l’élévation tensionnelle en automesure ou MAPA ; bilan récent avec anatomie des artères rénales compatible avec l’intervention. L’indication doit découler d’un avis spécialisé.

« L’expérience acquise au sein du groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière montre que la mise sous spironolactone 25 mg permet de contrôler environ 40 % des patients », a souligné le Pr Girerd avant de préciser qu’un problème d’anatomie des artères rénales est rencontré dans 41 % des cas et une pathologie incidente (atteinte aortique sévère notamment) une fois sur dix. Au total, moins d’un tiers des patients a priori éligibles peuvent bénéficier d’une dénervation rénale. « La technique est assez simple, aucun cas de dissection artérielle n’a été rapporté dans notre centre, mais l’une de ses limites est l’absence de contrôle de l’application correcte de la chaleur », a insisté le Pr Girerd.

Les bénéfices de la dénervation rénale sont confirmés, avec une baisse moyenne de la PAS de l’ordre de 35 mm Hg, qui persiste avec le temps, avec un recul désormais de près de 4 ans. Mais, comme le montre bien la cohorte européenne ENCORED, il existe une grande variabilité de la réponse interindividuelle : certains sujets voient leur PA normalisée, tandis que la dénervation est inefficace chez d’autres. Parmi les facteurs prédictifs de mauvaise réponse en cours d’évaluation : une PA très élevée, une altération de la fonction rénale ou encore une pression pulsée› 65 mm Hg.

HTA résistante : les stratégies interventionnelles, d’après la communication du Pr Xavier Girerd, Paris.