1) Quatre grands cadres
On distingue 4 grands cadres de cholestase hépatique d’origine génétique.
- Atteinte hépatique de la mucoviscidose,
- cholestases hépatiques familiales progressives (PFIC),
- cholestase hépatique récurrente bénigne,
- syndrome d’Alagille.
Il s’agit plutôt de pathologies de l’enfant, mais certaines d’entre elles peuvent aussi se rencontrer chez l’adolescent et l’adulte jeune.
2) Atteinte hépatique de la mucoviscidose
2.1) Au cours de la mucoviscidose, il a été observé chez les patients bénéficiant d’un long suivi une atteinte hépatique dans plus de 5 % des cas.
2.2) Cette atteinte est définie par une hépatomégalie, une élévation persistante d’au moins deux tests biologiques hépatiques et l’existence d’anomalies sur l’échographie abdominale (hépatomégalie, anomalies des voies biliaires).
2.3) Elle peut se manifester par une cholestase néonatale, une stéatose hépatique, une cirrhose focale ou multilobulaire (la nature focale de l’atteinte hépatique fait que la biopsie hépatique est d’intérêt controversé).
2.4) Les complications de cette atteinte hépatique représentent la deuxième cause de décès au cours de la mucoviscidose.
2.5) Quel traitement proposer ?
- Une prise en charge nutritionnelle est recommandée en vue d’éviter carences vitaminiques (malabsorption des vitamines liposolubles) et dénutrition.
- L’acide ursodésoxycholique (AUDC) à pu entraîner dans certaines études à la dose de 20 à 30 mg/kg une amélioration des tests biologiques hépatiques, de la sécrétion biliaire, de l’état nutritionnel, de l’histologie hépatique.
- Dans les formes évoluées, la transplantation hépatique a donné des résultats comparables à ceux obtenus dans d’autres indications.
3) Cholestase familiale progressive
3.1) Cette dénomination (Progressive Familial Intrahepatic Cholestasis ou PFIC) regroupe les trois entités indiquées dans le tableau.
3.2) Le traitement comporte les options suivantes :
- supplémentation en triglycérides à chaînes moyennes et en vitamines liposolubles ;
- acide ursodésoxycholique (AUDC) surtout pour PFIC 3 ;
- rifampicine pour lutter contre le prurit ;
- peut-être la diversion biliaire partielle et l’exclusion iléale pour PFIC 1 et 2 ;
- la transplantation hépatique est recommandée dans les formes évoluées.
4) Cholestase récurrente bénigne.
4.1) Les cholestases récurrentes bénignes sont de 2 types : « Benign Recurrent Intrahepatic Cholestasis » (BRIC) 1 et 2. Elles représentent les formes bénignes de PFIC 1 et 2 (elles sont dues à des mutations non-sens des gènes ATP8B1 et ABCB11).
4.2) BRIC 1 et 2 se manifestent à l’adolescence ou à l’âge adulte par des épisodes de cholestase, d’ictère, de prurit. Ces épisodes durent plusieurs semaines ou mois avant de disparaître spontanément, pour une durée très variable, de plusieurs mois à plusieurs années.
4.3) BRIC 1 peut s’accompagner de pancréatite (comme PFIC 1) et BRIC 2 peut s’accompagner d’une lithiase (comme PFIC3).
4.4) Les traitements qui ont été essayés (il n’y a pas d’ « Evidence Based Treatment ») sont : l’AUDC, la rifampicine et le drainage nasobiliaire.
5) Syndrome d’Alagille
5.1) Il s’agit d’une affection autosomique dominante (une mutation du gène JAG2 est retrouvée dans 70 % des cas).
5.2) L’atteinte hépatique se caractérise par une ductopénie sans inflammation.
5.3) Il existe des manifestations extra-hépatiques pouvant toucher de nombreux organes. Les plus fréquentes ou importantes sont les suivantes :
- visage particulier : yeux écartés, enfoncés dans les orbites, nez droit ;
- sténose de l’artère pulmonaire ;
- anomalies vasculaires intracrâniennes ;
- anomalies vertébrales (vertèbre « en aile de papillon »).
Réponse
L’assertion 2.1) comporte une inexactitude. En effet, au cours de la mucoviscidose, il a été observé chez les patients bénéficiant d’un long suivi une atteinte hépatique dans plus de 20 % des cas (et non 5 % des cas).
Référence
EASL Clinical Practice Guidelines : Management of cholestatic liver diseases. J Hepatol 2009 ; 51 : 237-67.
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