Modifications de la place des anti-TNF

LE TRAITEMENT de la rectocolite hémorragique (RCH) s’appuie sur les traitements aminosalicylés puis sur les corticoïdes. L’azathioprine peut être recommandée dans certaines formes de la maladie. En cas de RCH réfractaire aux salicylés, aux corticoïdes et à l’azathioprine, la colectomie était la seule solution jusqu’à la publication des essais ACT 1 (Active ulcerative Colitis Trial 1) et ACT 2 (1). Ces deux essais randomisés en double insu ont été publiés dans un même article. Ils démontraient l’efficacité de l’infliximab administré en perfusion intraveineuse pour induire et maintenir une réponse clinique, une rémission et une cicatrisation muqueuse chez des malades atteints d’une RCH en poussée. Comme dans le cas de la maladie de Crohn, le traitement par infliximab a ainsi été associé à une réduction du risque de colectomie et d’hospitalisation à un an (2).

L’année 2011 a été marquée par la publication d’un essai clinique relatif à l’efficacité de l’adalimumab dans la prise en charge de la RCH modérément à sévèrement active (3). Ce produit, qui n’est pour le moment pas autorisé dans la prise en charge de cette affection, a fait l’objet d’un essai clinique multicentrique, randomisé, en double insu contre placebo, d’une durée de 8 semaines. Il a porté sur 390 patients en échec de corticothérapie et de traitement immunosuppresseur, mais n’ayant jamais reçu d’infliximab. Le critère principal de jugement qui était le taux de rémission clinique à 8 semaines, a été atteint chez 18,5 % des malades traités et chez 9,2 % de ceux ayant reçu le placebo. Cette différence était significative (p = 0,031).

Pour ce qui est des autres critères de jugement de l’étude, comme le taux de cicatrisation endoscopique, les différences constatées n’ont pas atteint le seuil de significativité statistique.

L’étude SUCCESS, enfin, a été mise en œuvre afin de comparer l’efficacité de l’azathioprine, de l’infliximab ou de l’association des deux thérapeutiques. Ses résultats seront présentés cette année.

Colite aiguë grave : l’essai CYSIF.

La colite aiguë grave est une complication qui survient chez 15 % des malades atteints de RCH. Cette poussée cataclysmique de la maladie met en jeu le pronostic vital à court terme. Selon les données les plus récentes, la mortalité est en effet de l’ordre de 2 %. Sa prise en charge impose une hospitalisation et des séquences thérapeutiques courtes qui, à chaque étape, conduisent à discuter la colectomie en urgence.

Quand un patient suivi pour RCH décrit des signes évoquant une poussée sévère, il est essentiel de rechercher une surinfection et de la traiter. Au-delà de la recherche des micro-organismes habituels, en particulier bactériens, qui peuvent être à l’origine d’une colite infectieuse, une attention toute particulière doit être portée au Clostridium difficile et au cytomégalovirus (CMV).

Le traitement de première intention de la poussée sévère non compliquée s’appuie sur la corticothérapie intraveineuse. Un échec est constaté chez 30 à 40 % des patients. Il est avéré au 5e jour. Les deux options envisageables sont alors la colectomie en urgence ou un traitement immunosuppresseur d’action rapide. Les deux traitements ayant prouvé leur efficacité pour éviter la colectomie sont la ciclosporine et l’infliximab.

L’efficacité de la ciclosporine est établie depuis plus de 15 ans. Elle est de l’ordre de 60 à 80 %, moyennant de potentiels effets secondaires graves qui ne permettent pas de poursuivre le traitement au-delà de 3 mois. L’infliximab est actif sur la RCH mais les données portant sur les patients ayant une poussée sévère résistant aux corticoïdes sont peu nombreuses. Le but de l’étude CYSIF, proposée par le Groupe d’Étude Thérapeutique des Affections Inflammatoires Digestives (GETAID), a été de comparer l’infliximab à la ciclosporine dans le traitement de la poussée de RCH après échec des corticoïdes. Les résultats de cet essai clinique d’une durée de suivi de 3 mois sont présentés à l’occasion des JFHOD.

D’après un entretien avec le Dr David Laharie, CHU de Bordeaux, hôpital Haut-Lévêque, Pessac.

Références

(1) Rutgeerts P, et coll. Infliximab induction and maintenance therapy for active ulcerative colitis. N Engl J Med 2005 ; 353 (23) : 2462-76.

(2) Sandborn WJ, et coll. Colectomy rate comparison after treatment of ulcerative colitis with placebo or infliximab. Gastroenterology 2009 ; 137 : 1250-60.

(3) Reinisch W, et coll. Adalimumab for induction of clinical remission in moderately to severely active ulcerative colitis: results of a randomised controlled trial. Gut 2011 [en ligne : doi:10.1136/gut.2010.221127].