Quels patients adresser pour un bilan spécialisé

Les médecins généralistes sont au cœur de la stratégie graduée de diagnostic des troubles cognitifs, développée par la Fédération des Centres mémoire de ressources et de recherche, le Collège de médecine générale et plusieurs sociétés savantes (1).

Une plainte mnésique ou cognitive, rapportée par le patient ou son entourage, ou une situation à risque (déclin cognitivocomportemental repéré par le médecin et mettant en danger le patient), doivent enclencher une démarche diagnostique, dont la première étape est la consultation de repérage des troubles cognitifs, financée par l'Assurance-maladie.

Modalités de repérage

« Le but de cette consultation de repérage est de permettre au médecin traitant de mener à bien un interrogatoire minutieux, de rechercher des troubles anxieux ou dépressifs pouvant être à l'origine de la plainte, des indices évoquant d'autres maladies et de réaliser différents tests cognitifs (CPCog et 6-CIT par exemple) et fonctionnels, comme les activités instrumentales de la vie quotidienne, ainsi qu'une évaluation comportementale », rapporte le Pr Pierre Krolak-Salmon (président de la Fédération des Centres mémoire, Lyon). Les modalités exactes du repérage des patients à risque ne sont pas encore actées et trois stratégies vont être évaluées dans le cadre d'un programme hospitalier de recherche clinique national, copiloté par les Centres mémoire et la médecine générale : l'impression clinique du médecin généraliste seule (bras 1) ou associée à un interrogatoire structuré (bras 2) ou encore associée à des tests de repérage rapide (bras 3).

Cette consultation de repérage des troubles cognitifs peut déboucher globalement sur quatre situations.

La première est celle de la plainte banale, qui nécessite de rassurer le patient et de lui proposer des mesures de prévention (activité physique, mesures nutritionnelles et de stimulation cognitive notamment par l'augmentation du lien social) et un suivi.

La deuxième, qui concerne de 20 à 25 % des cas, est la présence de troubles anxieux et/ou dépressifs, « qui sont des ennemis de la mémorisation », souligne le Pr Krolak-Salmon et qui nécessitent des soins spécifiques, délivrés par le médecin généraliste et/ou le psychiatre.

Les deux autres situations doivent conduire à faire un diagnostic étiologique précis :

• diagnostic de démence ou de trouble cognitif majeur avec perte d'autonomie (selon le DSM V), qui fait prescrire des explorations biologiques et d'imagerie cérébrale et enclenche une prise en charge spécialisée.

• Diagnostic de trouble neurocognitif léger, non encore associés à une dépendance et une perte d'autonomie. Les explorations (biologie, imagerie, consultation spécialisée) sont adaptées en fonction de la volonté du patient (désir de diagnostic étiologique précis ou de participer à des essais thérapeutiques…). Cette approche intégrée devrait permettre de rassurer une majorité de patients, de mettre en place des soins spécifiques pour des maladies caractérisées (dépression notamment) et de prendre en charge les patients de façon adaptée dans les autres cas, y compris en informant sur les essais thérapeutiques disponibles en France.

(1) Société française de gériatrie et gérontologie, Fédération française de neurologie, Société de psychogériatrie de langue française et gouvernance plan « maladies neurodégénératives ».