Anticiper le risque lithogène

Parallèlement à l'augmentation de la prévalence de l’obésité en France, la chirurgie bariatrique connaît un essor considérable. Le nombre d'interventions annuelles dépasse les 50 000, une pratique encadrée, réservée à l'obésité morbide (indice de masse corporelle > 40 kg/m² ou > 35 avec complications) après échec d'un traitement nutritionnel de 6 mois.

Il existe deux grands types de techniques : les interventions restrictives (anneau gastrique 3 %, gastrectomie longitudinale ou sleeve 68 %) et les interventions restrictives et malabsorptives (dérivation en Y de Roux ou bypass 28 %, dérivation biliopancréatique 1 %).  

À côté de ses bénéfices sur la perte de poids, la chirurgie bariatrique s'accompagne de nombreux autres effets positifs, notamment sur les ulcères veineux, les atteintes ostéoarticulaires mais aussi sur la sphère urologique avec une réduction de 50 % des incontinences de stress.

« Mais alors que les gestes purement restrictifs entraînent une réduction du risque lithogène (risque relatif de 0,29), les gestes malabsorptifs sont à l'inverse à l'origine d'une augmentation notable de ce risque (risque relatif de 1,8) », a souligné le Dr Paul Méria. Les calculs apparaissent après un délai moyen de 18 à 42 mois, favorisés par un double mécanisme : réduction de la diurèse, calciurie et citraturie, avec augmentation de l'oxalurie, doublée chez 60 % des patients. L'hypocitraturie et l'hyperoxalurie entérique génèrent des calculs d'oxalate de calcium monohydraté de type 1^e très spécifique (90 % des cas). Il s'agit de calculs ayant un aspect de framboise de couleur miel, très denses et très durs, qui résistent à la lithotritie extracorporelle et relèvent d'un traitement par urétéroscopie souple laser ou néphrolithotomie percutanée.

La prévention du risque lithogène et des récidives, essentielle, se fonde sur plusieurs mesures : supplémentation en vitamines, en citrate de potassium (3 à 6 g/j) et en calcium (1 à 3 g/j), apports hydriques supérieurs à 2 litres/jour, restriction des apports en protides (<1 g/kg/j) et en oxalates alimentaires (chocolat, rhubarbe…). Le recours éventuel à des probiotiques, qui visent à contrebalancer la faible concentration intestinale en Oxalobacter formigenes (bactérie anaérobie gram négatif impliquée dans l'homéostasie de l'oxalate dans le tube digestif), est à l'étude.  

D'après la communication du Dr Paul Méria, hôpital Saint-Louis, Paris.