Parcimonie face aux cervicalgies

En l’absence d’une littérature de haut niveau de preuve, l’objectif poursuivi par le Conseil national professionnel de radiologie et imagerie médicale et la HAS dans leur travail commun sur les indications d’imagerie dans les cervicalgies non traumatiques était de ne pas méconnaître une lésion significative du rachis cervical tout en réduisant les expositions injustifiées aux radiations ionisantes et en prévenant la chronicisation de la douleur.

En aigu : pas d’examen sans drapeau rouge

Sur le modèle des lombalgies communes, sont décrits des « drapeaux rouges », symptômes suggérant l’existence d’une pathologie sous-jacente nécessitant une prise en charge spécifique et urgente, telle qu’une lésion médullaire ou vasculaire, une atteinte rhumatismale inflammatoire, une infection discovertébrale comme la spondylodiscite, une tumeur, ou la complication d’une chirurgie antérieure. Ces pathologies sont suspectées sur une douleur d’aggravation progressive, permanente et insomniante, des signes neurologiques, un cancer connu ou évoqué devant une altération de l’état général, des signes infectieux, des antécédents de maladie rhumatismale ou de chirurgie rachidienne. La dissection artérielle cervicale doit être évoquée sur la notion d’une activité violente au niveau des cervicales dans les 15 jours précédents (sport ou manipulations vertébrales), des cervicalgies inhabituelles et persistantes, surtout si elles s’associent à des algies faciales ou des céphalées inusitées, des signes d’atteinte des nerfs crâniens, d’ischémie cérébrale ou rétinienne, voire de l’existence d’une pathologie rare, connue pour ce risque.

« Il n’est pas recommandé de réaliser une imagerie devant une cervicalgie aiguë sans drapeau rouge, insiste le Pr Jean-Baptiste Pialat (Lyon). S’il y en a, on demande une IRM en première intention, en dehors des cas où on suspecte une dissection artérielle, qui requiert une angio-IRM, ou des complications d’une chirurgie du rachis sans signe neurologique, qui feront l’objet de radiographies standards. »

Le danger de surinterpréter

Lorsque la cervicalgie commune persiste depuis plus de 4 à 6 semaines, il est licite de proposer une IRM en présence d’une radiculalgie, une radiographie standard sinon, voire les deux examens pour une interprétation optimale. L’IRM sera demandée avant ce délai si on envisage un geste invasif devant l’intensité de la douleur.

Dans la très grande majorité des cas, les épisodes aigus se résolvent, avec ou sans traitement, en deux mois. La présence de lésions dégénératives à la radiographie ne semble pas avoir d’effet sur le pronostic et diverses anomalies peuvent être retrouvées sur les différentes imageries chez des personnes totalement asymptomatiques. Il faut être extrêmement prudent quant à ces images qui, même si elles ne sont pas liées à la symptomatologie, peuvent entraîner une anxiété et une peur du mouvement, favorisant la chronicisation de la douleur, la surconsommation de médicaments et la réduction de l’activité physique.

« Nous devons expliquer à nos patients pourquoi l’imagerie est, ou non, nécessaire, quels sont les objectifs diagnostiques ou thérapeutiques de l’examen et ses risques en matière de rayonnement ionisant. Il est aussi indispensable de les informer de l’évolution le plus souvent spontanément favorable de la cervicalgie commune, de la discordance possible entre les symptômes ressentis et les lésions visibles en imagerie, insiste le Pr Pialat. Sans oublier de traduire de façon compréhensible les termes médicaux et techniques des comptes rendus d’imagerie ».

https://www.has-sante.fr/jcms/p_3217591/fr/cervicalgie-l-imagerie-uniqu…