L’arsenal thérapeutique s’est beaucoup enrichi

En préambule, il convient de rappeler que l’évaluation de la douleur est un élément fondamental. Le succès d’une analgésie postopératoire repose pour une large part sur la surveillance du score de douleur et la capacité à adapter secondairement le traitement.

Utilisation des morphiniques

La morphine est l’opiacé de choix. Après une chirurgie majeure chez le nouveau-né, le nourrisson et l’enfant, il est recommandé d’utiliser la morphine plutôt que les agonistes de palier II.

On utilise la morphine à libération immédiate par voie orale en post-opératoire immédiat ou en relais de la voie parentérale. En pratique, le traitement peut débuter en même temps qu’une reprise de l’alimentation orale. On réalise une titration intra-veineuse en morphine à partir d’une valeur seuil d’intensité douloureuse, déterminée sur une échelle d’auto- ou d’hétéroévaluation chez les patients non somnolents.

Les doses de morphine, adaptées au poids de l’enfant, sont réduites chez le nouveau - né et le nourrisson de moins de trois mois en raison de l’immaturité hépatique.

Dès l’âge de six ou sept ans, l’analgésie autocontrôlée (ACP) morphinique peut être prescrite. En revanche, il n’est pas recommandé d’utiliser la morphine par voie sous-cutanée chez l’enfant, en raison du caractère douloureux de l’injection.

Association avec des antalgiques non morphiniques

L’analgésie multimodale a pour but d’associer plusieurs molécules ayant un mécanisme d’action différent dans l’objectif de renforcer l’analgésie post-opératoire et/ou diminuer les besoins en analgésiques et leurs effets secondaires, principalement ceux des morphiniques.

On recommande ainsi d’associer au moins un analgésique non morphinique (ANM) lorsque la morphine est utilisée en postopératoire par voie systémique.

AINS

Il est recommandé d’associer un AINS à la morphine en l’absence de contre-indications. Avant l’administration d’AINS, les états de déshydratation et d’hypovolémie doivent être corrigés.

Après une amygdalectomie, les AINS ne sont pas recommandés en raison d’une majoration du risque hémorragique conduisant à une reprise chirurgicale.

Paracétamol

Il est recommandé d’utiliser le paracétamol de façon systématique et non « à la demande ». La voie orale est privilégiée. Si cela n’est pas possible, on utilisera la voie intraveineuse. La voie rectale n’est pas recommandée compte tenu de la biodisponibilité faible et imprévisible.

Prise en compte du phénomène d’hyperalgésie

La douleur postopératoire (DPO) partage avec la douleur inflammatoire le risque de développement d’un état d’hypersensibilité liée à la douleur avec apparition d’une hyperalgésie et d’une allodynie. Les principales conséquences de l’hyperalgésie postopératoire sont la majoration des douleurs postopératoires, la majoration de la consommation d’opioïdes ou d’analgésiques postopératoires et l’incidence accrue des douleurs chroniques résiduelles. Le récepteur N-méthyl-D-aspartate (NMDA) étant impliqué dans les phénomènes de sensibilisation du système nerveux, l’administration d’un inhibiteur du récepteur NMDA permet de limiter l’hyperalgésie postopératoire. La kétamine est l’antagoniste compétitif du récepteur NMDA le plus efficace dans cette indication.

Prévention de la chronicisation de la DPO

La douleur chronique postchirurgicale (DCPC) est une douleur persistant plus de deux mois après une chirurgie, sans étiologie identifiée et sans continuité avec un problème préopératoire. Il est recommandé de rechercher en pré-opératoire, les facteurs de risque de chronicisation (intensité de la douleur préopératoire, type de chirurgie, technique opératoire…)

Une forte DPO, en particulier neuropathique est également prédictive d’un risque élevé de DCPC et elle doit être prise en charge rapidement.

Place de l’anesthésie loco-régionale

Chaque fois que possible, il est recommandé de proposer une technique d’analgésie utilisant les anesthésiques locaux et de préférer les blocs périphériques aux blocs centraux car ils sont associés à un meilleur rapport bénéfice/risque. On utilise de préférence la ropivacaïne ou la lévobupivacaïne pour l’analgésie péridurale ou les blocs nerveux périphériques du fait d’une moindre toxicité cardiaque que la bupivacaïne.

Chez l’enfant, par exemple, on réalise un bloc pénien pour assurer l’analgésie après la circoncision.

Une analgésie multimodale est généralement associée afin de compléter l’efficacité et/ou prévenir la douleur à la levée du bloc.

Recommandations formalisées d’experts 2008. Prise en charge de la douleur postopératoire chez l’adulte et l’enfant