Après la ventilation

« Le dernier semestre de l’année 2015 a été marqué par la publication des résultats négatifs de l’étude SERVE-HF dans le New England Journal of Medicine concernant l’utilisation de la ventilation auto-asservie dans le traitement des apnées centrales chez des patients insuffisants cardiaques chroniques symptomatiques avec une altération de la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG ≤ 45 %) », déclare le Dr Francis Martin (Compiègne).

Le risque accru de mortalité cardiovasculaire (de 33,5 %) a conduit à la contre-indication formelle de l’utilisation de la ventilation auto-asservie chez les patients avec IC systolique symptomatique chronique (NYHA II-IV) avec FEVG ≤ 45 % et IAH majoritairement central (≥ 50 % d’événements centraux).

La ventilation auto-asservie dans des indications plus rares, bien ciblées

Dès lors, quelle conduite adopter aujourd’hui vis-à-vis de la ventilation auto-asservie ? Un Position Paper* d’un groupe d’experts de la Société française de recherche et médecine du sommeil (SFMRS) et du Groupe sommeil de la Société de pneumologie de langue française (SPLF), incluant pneumologues, somnologues et cardiologues vient de faire le point sur les conséquences de l’étude SERVE-HF. Pour ces experts, au vu des données de la littérature, l’utilisation de la ventilation auto-asservie peut être poursuivie dans des indications ciblées telles que : insuffisance cardiaque à FEVG conservée, syndrome des apnées du sommeil (SAS) complexe, SAS central induit par les opiacés, SAS central idiopathique et SAS central conséquence d’un accident vasculaire cérébral. Parallèlement, le groupe d’experts propose la mise en place de registres dédiés aux patients désappareillés de leur ventilation auto-asservie d’une part et d’autre part, aux patients appareillés dans le cadre de ces indications bien spécifiques afin d’assurer la sécurité des patients et de permettre des décisions argumentées concernant l’utilisation de la ventilation auto-asservie. « La réévaluation de ces patients désappareillés et pour lesquels nous avons été amenés à refaire un enregistrement du sommeil, a en effet, été riche d’enseignements. Nous nous sommes aperçus que dans un certain nombre de cas, leur syndrome d’apnée avait évolué avec une prédominance d’apnées obstructives plus que centrales… », souligne le Dr Francis Martin.

Par ailleurs, une autre étude ADVENT-HF, concernant la ventilation auto-asservie dans le traitement des apnées obstructives et centrales chez les insuffisants cardiaques est en cours.

Quelle alternative thérapeutique proposer désormais à ces patients ? La pression positive continue (PPC), l’oxygénothérapie, les médicaments… aucun de ces traitements n’a apporté la preuve d’un bénéfice clinique en termes de morbimortalité chez les patients avec insuffisance cardiaque (IC). « Les patients traités jusqu’alors par VAA ont parfois des difficultés à comprendre pour quelles raisons on doit arrêter leur appareillage, compte tenu du bénéfice perçu et surtout face à l’absence d’alternative thérapeutique reconnue », explique le Dr Francis Martin.

Les recherches dans le traitement des apnées obstructives du sommeil

En ce qui concerne le traitement des apnées obstructives, le grand axe de recherche actuel porte sur le phénotypage de la maladie afin de pouvoir définir les profils de patients qui pourraient répondre à tel ou tel traitement (PPC, OAM, chirurgie, rééducation, stimulation du XII…).

Aujourd’hui, la PPC reste le traitement de première intention des apnées obstructives du sommeil, avec des appareils de plus en plus fiables. En cas d’échec, de refus ou d’intolérance à la PPC, l’orthèse d’avancée mandibulaire (OAM) est recommandée en deuxième intention. « Mais cela pourrait changer face à l’inflation du nombre de patients appareillés et au coût que cela représente : + 10 à 15 % par an soit plus de 800 000 patients appareillés à ce jour et une prévision d’1 million dans 2 à 3 ans », fait remarquer le Dr Francis Martin.

La stimulation du nerf grand hypoglosse (XII) est toujours en cours d’évaluation.