LA PRÉVALENCE DE LA TUBERCULOSE MR est estimée à 630 000 cas en 2011, 27 pays, dont ceux de l’ex-Union Soviétique, étant classés à haut risque. Pour l’année 2012, l’OMS estime à quelques 450 000 le nombre de nouveaux cas de tuberculose MR, trois pays étant particulièrement concernés : la Chine, L’inde et la Fédération de Russie. Les tests de diagnostic rapide ont certes permis d’accroitre de 40% le nombre de personnes dépistées dans le monde, mais les trois-quarts des cas de tuberculose MR ne sont pas diagnostiqués. Constat aussi inquiétant : près de 16 000 cas de tuberculose MR notifiés à l’OMS n’ont pas été traités.
Au sein des tuberculoses MR, 12% des cas sont considérés comme « extrêmement résistants », mettant en jeu le pronostic vital des patients à court terme. Les tests standards de sensibilité aux médicaments posent le problème du long délai pour les résultats, qui ne sont connus qu’après de 21 jours à 3 mois, en raison de la nécessaire culture de prélèvements. De nouveaux types de tests sont en cours d’évaluation versus test standards : le pyroséquençage (séquençage de l’ADN), le GenoType Hain (test de détection des mutations génétiques dans les bactéries) et le MODS (Microscopic observation drug susceptibility).
Une étude ayant inclus un millier de patients en Inde, Moldavie et Afrique du Sud souligne l’intérêt de ces tests : les résultats sont obtenus en 5 jours pour le test Hain, en 8 jours pour le pyroséquençage et en 15 jours pour le MODS, le moins rapide mais le moins couteux.
Le test geneXpert permet pour sa part de diagnostiquer les cas de tuberculose MR en 2 heures environ. UNITAID, au travers du projet TBXpert, a investi quelques 26 millions de dollars pour faciliter la diffusion de cette technique dans 21 pays d’Afrique, d’Europe et d’Asie.
Mais une étude menée chez plus de 1500 patients en Afrique du Sud montre que si ce test permet effectivement de porter le diagnostic plus rapidement, il n’a pas d’impact sur l’évolution de la maladie à 2 et 6 mois, comparativement à un examen des crachats le jour même. Ce qui pour le Pr Keeratn Dheda de l’université du Cap comme pour Christina Wejse, expert danois en santé publique à l’université Aarhus, devrait sans doute faire réserver ce test aux centres dotés d’une bonne infrastructure.
Les tests de détection d’interféron gamma (interferon gamma release assays ou IGRA), dont le but est de déceler des infections tuberculeuses latentes, voient également leur place s’élargir. Ils se montrent aussi prédictifs de la progression vers la tuberculose maladie que l’IDR (valeurs prédictives négatives pour une progression vers une tuberculose active comparables), et ils ont une meilleure spécificité (absence de faux positifs en cas de vaccination par le BCG). Mais comme l’IDR, les tests IGRA sont dépendants du statut immunitaire du sujet.
Les résultats de deux tests IGRA (T-SPOT.TB et QuantiFERON-TB Gold) et de l’IDR ont été comparés sur une population de sujets immunodéprimés dans l’étude TBNET. Ce vaste essai multicentrique européen a inclus plus de 2 000 patients dans 20 centres, présentant différents types d’immunodépressions (infection par le VIH, insuffisance rénale terminale, polyarthrite rhumatoïde, transplantation d’organes…). Dans ce travail, un nombre élevé de résultats indéterminés été rapporté chez les patients infectés par le VIH et transplantés (rein, foie, poumon, rein/pancréas). Les résultats de l’IDR étaient globalement moins souvent positifs que ceux des tests IGRA. Mais chez la moitié des patients infectés par le VIH, l’infection tuberculeuse latente n’était décelée par aucun test.
Dans la population pédiatrique, particulièrement exposée à une contamination par des adultes porteurs sains, une méta-analyse a montré les performances équivalentes des tests IGRA et de l’IDR pour détecter une infection latente. Un travail récent mené chez des enfants de 27 pays de l’Union européenne souligne toutefois le facteur âge : plus les enfants sont jeunes, plus les résultats sont indéterminés.
L’OMS dans son rapport a défini cinq mesures prioritaires d’ici 2015 :
-atteindre les 3 millions de malades aujourd’hui hors parcours de soins en élargissant le dépistage et l’accès aux soins.
-Prendre des mesures contre la crise de la tuberculose MR (engagement politique, financement, approvisionnement en médicaments) ;
-Intensifier les succès obtenus dans la lutte contre la co-infection tuberculose-VIH (couverture complète par le traitement antirétroviral) ;
- Accroître les financements nationaux et internationaux par un réapprovisionnement complet du Fonds mondial.
-Accélérer le recours aux nouveaux outils.
Article précédent
Un lourd poids en Europe
Obésité et asthme : les liaisons incomprises
Plusieurs pistes à l’étude
Un lourd poids en Europe
Une situation préoccupante
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024