Faire mieux pour l’infertilité masculine

Par

Publié le 18/11/2022

Article réservé aux abonnés

La fréquence de l’infertilité masculine augmente depuis quelques décennies, mais l’exploration et la prise en charge de ces patients n’a guère progressé. Le parcours de soins pluridisciplinaire doit être mieux coordonné.

Des tumeurs sont fréquemment révélées

En France, 15 % des couples sont confrontés à l’infertilité, qui est d’origine masculine dans 30 % des cas, féminine à 30 %, mixte à 20 % et idiopathique à 20 %, ce qui implique d’explorer simultanément les deux membres du couple. L’évaluation de l’infertilité masculine ne se conçoit qu’en connaissant les paramètres féminins, en particulier la réserve ovarienne et la motivation du couple afin d’adapter la prise en charge.

Le point de vue du biologiste

Pour ce qui est de l’évaluation de l’homme infertile, on dispose de plusieurs recommandations européennes ou internationales dont celles conjointes de l’Association française d’urologie (AFU) et de la Société d’andrologie de langue française (SALF) en 2021. « Toutes ces recommandations préconisent de réaliser initialement chez un homme infertile, un interrogatoire, un examen clinique complet et une analyse de sperme. Mais l’étape clinique est trop souvent oubliée, le bilan se résumant à l’analyse de sperme », regrette le Dr Olivier Binois (médecine et biologie de la reproduction, Hôpital Antoine Béclère). Celle-ci doit idéalement être réalisée dans un laboratoire référent, après deux à sept jours d’abstinence sexuelle, et associer spermogramme et spermocytogramme.

Le point de vue de l’uro-andrologue

L’interrogatoire reprend l’histoire reproductive, les antécédents génito-urinaires, les traitements en cours, les habitudes de vie et les antécédents familiaux. L’examen clinique permet de distinguer dès la première consultation une anomalie sécrétoire (80 à 90 % des cas, centrale ou périphérique) ou obstructive.

L’examen clinique recherche une gynécomastie, une anomalie du prépuce ou du méat, vérifie les orifices herniaires, complété par un toucher rectal s’il existe une atteinte sécrétoire ou que l’âge est supérieur à 45/50 ans. Il vérifie les testicules (situation, présence d’un nodule, d’une tumeur), l’épididyme et les déférents.

On recherche une varicocèle, visible, palpable spontanément ou avec la manœuvre de Valsalva ; la position debout montre l’importance de la varice et son caractère refluant. L’analyse du sperme révèle alors des anomalies de mobilité et de la vitalité des spermatozoïdes, souvent de forme anormale. Dans les formes évoluées, une atteinte sécrétoire est associée. « L’amélioration de l’hygiène de vie peut donner de très bons résultats », insiste le Dr Cédric Lebacle (uro-andrologue, Hôpital Antoine Béclère).

L’urologue intervient aussi pour réaliser une ponction épididymaire afin de recueillir les spermatozoïdes qui seront congelés et, en cas d’anomalie excrétoire, une biopsie pour prélèvement de la pulpe épididymaire.

Le point de vue du radiologue

En Europe, l’examen de référence est l’échographie scrotale, associée ou non à une échographie endorectale lorsqu’il existe une azoospermie ou une hypospermie, des signes de rétention non expliqués à l’étage scrotal et inguinal, une diminution du volume de l’éjaculat et/ou une douleur à l’éjaculation, complétées si nécessaire par une IRM des voies génito-urinaires.

La découverte d’anomalies focales est fréquente, cela représente une source supplémentaire d’anxiété supplémentaire, dans la crainte d’un cancer. L’hypofertilité constitue le second mode de révélation de la tumeur. « On retrouve des nodules testiculaires dans 2 à 4 % des cas d’infertilité masculine. Il faut savoir proposer, en collaboration avec l’urologue, une prise en charge claire en fonction de son caractère bénin ou malin », explique le Dr Emmanuel Arama (radiologue, Hôpital Béclère).

Les experts plaident pour un parcours de soins personnalisé, incluant le biologiste, le radiologue, l’uro-andrologue, au sein d’un centre de PMA, afin de simplifier et sécuriser la prise en charge.

Dr Maia Bovard-Gouffrant