Un algorithme thérapeutique chamboulé

➜ En situation commune (âge < 75 ans, IMC < 35 kg/m2, absence de maladie athéromateuse avérée, d’insuffisance cardiaque et/ou rénale chronique), alors qu’auparavant les inhibiteurs de la DPP-4 avaient la préférence en cas d’échec de la monothérapie par metformine (objectif glycémique non atteint après six mois), désormais, la bithérapie avec la metformine peut aussi être réalisée, au choix, avec les iSGLT2 ou les aGLP-1. Les iDPP-4 sont un peu en repli, du fait de l’absence de protection cardiovasculaire et rénale, et il ne reste aux sulfamides ou aux glinides qu’une place très restreinte, uniquement chez les patients à faible risque hypoglycémique.

➜ En présence d’une maladie athéromateuse avérée et/ou d’une insuffisance cardiaque et/ou d’une maladie rénale chronique, les iDPP-4 ne sont plus préconisés. En cas de maladie athéromateuse, le choix pour la bithérapie reste possible entre iSGLT2 et aGLP-1. Les iSGLT2 s’imposent en cas de maladie rénale chronique et d’insuffisance cardiaque, indépendamment du taux d’HbA1c.

➜ Si la bithérapie ne suffit pas, plusieurs possibilités se présentent, dont la trithérapie orale (Metformine + iSGLT2 + iDPP-4) ou injectable, où les aGLP-1 sont à privilégier par rapport à l’insuline basale. « Si cela reste insuffisant au regard de l’HbA1c, surtout s’il existe des signes d’insulinopénie, précise le Pr Bauduceau, l’insulinothérapie basale s’impose alors, en conservant la metformine et éventuellement un aGLP-1 ou un iSGLT2. »