Le grand chamboule tout attendra la révision de la loi de bioéthique en 2018-2019. Néanmoins, l'avis 126 du Comité consultatif national d'éthique (CCNE) porte en lui les germes d'une révolution.
La majorité de ses membres propose l'ouverture de l'assistance médicale à la procréation (AMP) aux couples de femmes et aux femmes seules. Trois raisons à cette prise de position : l'existence d'une demande des femmes et de leur autonomie, d'abord. « Même si tout désir n'a pas vocation à être satisfait, on peut faire confiance au projet des femmes qui souhaitent accéder à la maternité en bénéficiant de procédures auxquelles auparavant elles n'avaient pas accès », lit-on. Deux mille à trois mille femmes partent à l'étranger chaque année, rappelle le CCNE qui juge injuste le maintien du cadre actuel. Deuxièmement, la relation à l'enfant dans les nouvelles structures familiales change : « l'homoparentalité comme la monoparentalité issues de l'AMP, sont des réalités en France ». Peuvent s'y construire une relation à l'enfant, mais aussi de l'enfant à ses origines et à sa filiation, « comme dans toute histoire familiale », dès lors qu'il y a le souci de ne pas lui cacher la vérité, de tenir compte des repères sexués, et de l'absence de père. Troisièmement, la technique (insémination artificielle avec donneur) ne comporte pas en elle-même de risques ni de violences à l'égard d'un tiers.
Cette ouverture s'accompagne de conditions de faisabilité, a insisté le philosophe Frédéric Worms, co-rapporteur de l'avis : que cette décision n'affecte en rien les principes éthiques du don d'organes et de gamètes (en particulier la gratuité), que cette mise en œuvre ne fragilise pas le système de santé, et que la différence entre les demandes de couples de femmes et de célibataires soit l'objet d'un travail scientifique sans a priori.
Plus de sécurité pour les femmes
« Cela va nous permettre d'exercer notre métier dans un cadre légal, et de mettre nos moyens à disposition de toutes nos patientes sans discrimination », applaudit le Dr Christine Louis-Vadhat, gynécologue libérale et secrétaire générale adjointe de l'Ordre des médecins parisien. Difficile de refuser un traitement à une patiente, selon elle : « On peut faire des bilans préfertilité, mais après, les femmes partent à l'étranger et on ne maîtrise pas le protocole », déplore-t-elle. Si les grands centres espagnols ou belges sont fiables, d'autres femmes tentent l'aventure dans des centres meilleur marché, pour le meilleur et le pire. « Cela met fin à une hypocrisie », estime le Pr Nathalie Rives, présidente de la Fédération des CECOS.
« L'ouverture de l'AMP à toutes les femmes va enfin pouvoir permettre aux femmes homosexuelles et célibataires de bénéficier aussi de l'accès aux centres d'AMP en France qu'elles contribuent à financer avec leurs impôts », se félicite le Pr Israël Nisand, gynécologue obstétricien aux hôpitaux universitaires de Strasbourg.
Des défis à anticiper
Quelle sera l'ampleur de la demande ? Doublement, triplement ? Difficile de le dire, d'autant qu'une ouverture législative pourrait libérer des femmes qui censuraient leur désir. « Il faut évaluer cette activité et distinguer les femmes seules de celles en couple », dit le Pr Rachel Lévy, chef de service du laboratoire de biologie de la reproduction de Tenon, et vice-présidente du BLEFCO (Biologistes des laboratoires d'études de la fécondation et de la conservation de l'œuf).
Autre question : la rareté des ressources, i.e. des dons de sperme. « C'est le vrai challenge : il faut répondre à cette nouvelle demande, sans désavantager les couples infertiles », estime le Pr Rives. À l'étranger, des structures recourent à des banques de spermes étrangères. Une pratique décriée par les spécialistes français de la reproduction, attachés au modèle de gratuité (neutralité financière), d'anonymat et de bénévolat, garant de la sécurité et de l'intérêt de l'enfant. En 2014, 238 donneurs ont donné 11 378 paillettes selon les derniers chiffres de l'Agence de la biomédecine. Sur le terrain, les spécialistes voient le nombre de donneurs augmenter, sous l'impulsion de l'ouverture du don aux nullipares (janvier 2016), et des campagnes de l'ABM. « Peut-être une loi aura-t-elle un effet levier », espère le Pr Lévy.
En termes d'organisation des soins, le temps des psychologues devra être significatif – comme c'est le cas d'ailleurs dans les centres belges ou espagnols « surtout pour les femmes seules, surtout dans les situations de précarité », note le Pr Lévy. La place réelle et symbolique du père doit être anticipée. « Médecins de la reproduction, cela fait trente ans qu'on travaille sur cette question. Elle ne peut être éludée chez les femmes », insiste le Pr Louis Bujan, chef de pôle femme-mère-couple à Toulouse. La Fédération des CECOS a prévu, le cas échéant, de travailler sur un accompagnement global des femmes, surtout célibataires, indique sa présidente.
Enfin, le financement de cette pratique de l'AMP reste à discuter. Une question « à affronter de façon lucide. L'idée d'une prise en charge différenciée, dans le cadre d'un service public ne choque pas le comité », a dit Frédéric Worms en présentant l'avis du CCNE. Le Pr Israël Nisand ose un avis « pas politiquement correct » : « La gratuité instaurée en 1975 pour l'AMP doit être révisée car elle dévalorise les procédures et engendre des excès de prise en charge ». Et de proposer un ticket modérateur variable, selon des critères qui pourraient faire l'objet d'une discussion nationale (nombre d'enfants, pathologies, revenus, etc.)
Rôle du médecin
Si la question du financement ne va pas de soi, c'est que l'ouverture de l'AMP à toutes questionne le schéma « pathologie = remboursement par la solidarité nationale » et derrière, le sens de la médecine. D'aucuns font valoir que des exceptions existent déjà (chirurgie esthétique), voire que la distinction est si floue entre le sociétal et le médical qu'elle en devient inopérante. D'autres y voient une remise en cause profonde du rôle du médecin. « Le médecin ne répare plus un handicap ou une pathologie (comme dans l'infertilité) mais répond à un désir – ce qui ouvre un champ infini », estime le Dr Jean Leonetti, qui redoute « la pente glissante des transgressions ». À front renversé, le Pr Nisand estime que face à de nouvelles demandes sociétales (y compris l'autoconservation ovocytaire), le médecin a le devoir d’informer la patiente des risques et des résultats ; « à elle de décider de ce qu’elle veut faire en toute autonomie ».
Frontières entre médical et sociétal, autonomie et solidarité, anonymat des donneurs, et intérêt de l'enfant ne manqueront pas d'être au cœur des États généraux de la bioéthique.
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