Pas de bénéfice de l’alskiren seul ou associé

L’étude Aliskiren Trial to Minimize OutcomeS in Patients with Heart failuRE (ATMOSPHERE) est un essai thérapeutique contrôlé, conduit en double aveugle contre placebo et comprenant trois groupes de patients afin de permettre deux comparaisons thérapeutiques.

En plus du traitement usuel le groupe contrôle recevait de l’énalapril à 10 mg deux fois par jour, un deuxième groupe recevait de l’aliskiren à 300 mg/j et un troisième groupe recevait ces deux traitements.

Les critères d’inclusion étaient une insuffisance cardiaque chronique à fraction d’éjection altérée (FEVG < 35 %) et une élévation d’un peptide natriurétique (BNP > 100 pg/ml ou NTproBNP > 400 pg/ml). Tous les patients devaient recevoir préalablement à la randomisation les traitements à l’étude et les avoir tolérés, soit à pleine dose soit à demi-dose.

Le critère primaire comprenait les décès cardiovasculaires (CV) et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque et il était postulé que l’association serait supérieure à l’énalapril seul et que l’aliskiren serait supérieur, voire non-inférieur à l’énalapril (marge de non-infériorité : 1,104 % avec p < 0,0123).

Un échec cuisant

 À l’inclusion et en moyenne, les 14 082 patients étaient âgés de 63 ans, 37 % recevaient des antialdostérones et la FEVG était à 28,4 %.

Au terme des 36,6 mois de suivi moyen, les taux d’événements ont été de 34,6 % (808 patients) dans le groupe énalapril, 33,8 % (791 patients) dans le groupe aliskiren et 32,9 % (770 patients) dans le groupe aliskiren associé à l’énalapril. Par rapport à l’énalapril, la supériorité de l’association n’a pas été démontrée (HR : 0,93 ; IC 95 % : 0,85-1,03 ; p = 0,17) et ni la non-infériorité, ni la supériorité de l’aliskiren n’ont pu être démontrées (HR : 0,99 ; IC 95 % : 0,90-1,10 ; p = 0,91 pour la supériorité ; p = 0,0184 pour la non-infériorité).

Il n’y a pas eu de réduction du risque de première hospitalisation dans le groupe aliskiren (HR : 0,99 ; IC 95 % : 0,87-1,13 : p = 0,91), ni dans le groupe sous association (HR : 0,93 ; IC 95 % : 0,82-1,06 ; p = 0,29).

Le taux d'effets indésirables était significativement plus élevé dans le groupe recevant le traitement associé que dans le groupe énalapril : hypotension symptomatique (13,8 % vs 11,0 % : p = 0,005), augmentation de la créatininémie (4,1 % vs 2,7 % : p = 0,009) et hyperkaliémie (17,1 % vs 12,5 % : p < 0,001).

Une conclusion simple

Dès lors que dans un essai thérapeutique bien conduit, l’aliskiren n’a pas démontré qu’il est non inférieur à l’énalapril dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque, il ne peut constituer un choix alternatif en cas d’intolérance aux IEC. De même, dès lors que l’aliskiren en association aux IEC n’est pas supérieur à un IEC seul pour améliorer le pronostic de l’insuffisance cardiaque et dès lors que cette association augmente le risque d’événements indésirables par rapport à un IEC seul, elle ne doit pas être proposée à un insuffisant cardiaque. En d’autres termes, il n’y a pas de place pour l’aliskiren dans l’insuffisance cardiaque.

Mc Murray JJ et al. Aliskiren. N Engl J Med. 2016 Apr 4