Dépassera-t-on l’HbA1c ?

Le développement des systèmes de contrôle de la glycémie en continu (CGM pour continuous glucose monitoring) a clairement mis en évidence que, pour une même HbA1c, le contrôle glycémique peut être totalement différent, et qu’une HbA1c à la cible peut masquer des variations de la glycémie potentiellement délétères, d’un jour à l’autre ou au cours de la même journée. « Il est essentiel de prévenir les pics d’hyperglycémie postprandiale, qui augmentent le risque de complications de la micro- et de la macro-angiopathie via la dysfonction endothéliale, insiste le Pr Thomas Danne (Allemagne). On a aussi montré une corrélation entre la variabilité journalière de la glycémie à jeun et le risque d’hypoglycémies sévères ainsi qu’avec la mortalité de toute cause ».

Pour certains, réduire la variabilité glycémique pourrait même passer avant le contrôle de l’HbA1c. En décembre 2017, un article de Diabetes Care titrait qu’il était temps de dépasser l’HbA1c et de recourir à des dispositifs fiables du CGM, et pas seulement pour le DT1. Selon l’American Diabetes Association (ADA), que ce soit chez les DT1 ou les DT2 – en particulier ceux ayant un fort déficit en insuline –, le contrôle glycémique est mieux évalué par l’association de l’HbA1c et de l’autocontrôle glycémique ou du CGM.

Les dispositifs de CGM permettent de calculer le temps passé à la cible (TIR pour time in range). Ce marqueur pourrait s’avérer plus fiable que l’HbA1c pour évaluer l’équilibre glycémique.

Un consensus international sur l’utilisation du CGM en 2017 a permis d’aller plus loin sur les critères à retenir. Il a retenu comme cible de normoglycémie, la zone entre 0,70 et 1,8 mg/l, à nuancer selon le statut clinique du patient. La glycémie est considérée comme très basse en dessous de 0,54, très élevée au-dessus de 2,50. Il n’y a pas réellement encore de consensus sur le TIR à maintenir. Il a été proposé comme objectif un TIR > 70 %, un temps en hypoglycémie (< 0,7 g/l) compris entre 3 et 5 % et en hypoglycémie profonde (< 0,54 g/l) inférieur à 1 %.

De nombreuses questions restent en suspens comme la relation du TIR avec les complications glycémiques, mais il a été montré par exemple qu’il est corrélé à la rétinopathie diabétique indépendamment de l’HbA1c.

« International Consensus on Use of Continuous Glucose Monitoring », Diabetes Care 2017 Dec; 40(12): 1631-1640. https://doi.org/10.2337/dc17-1600