Prévention de la prématurité spontanée et ses conséquences

Un constat décevant

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Publié le 12/01/2017

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Afin d'éviter les naissances prématurées, les solutions sont décevantes et c'est ce que déplore le Pr Bruno Larger (Strasbourg). « Hors les corticoïdes et le sulfate de magnésium administrés en anténatal, les autres outils ne sont pas à la hauteur des attentes ».

Peu de facteurs de risque modifiables

Les facteurs favorisant la prématurité spontanée sont essentiellement maternels sociodémographiques, obstétricaux, psychologiques et génétiques. Mais le mode de vie et les règles hygiénodiététiques peuvent moduler le risque. Parmi eux, « le tabac est le seul facteur de risque modifiable bien documenté. Le sevrage est donc recommandé à tout moment de la grossesse. Pour le reste, les preuves sont bien moins formelles ».

Une activité professionnelle de plus de 40 heures ou la pénibilité majorent sensiblement le risque. En revanche l'activité physique régulière n'est pas néfaste. Au contraire elle est recommandée dans les grossesses normales. Et « le repos au lit n'étant pas associé à une réduction du risque, il ne doit pas être systématique ni lors de col court ni dans les grossesses multiples ».

Des apports équilibrés, riches en fruits, légumes et céréales complètes pourraient réduire le risque de prématurité.

Enfin il est souhaitable d'informer les femmes qu'un délai de moins de 18 mois entre deux grossesses majore de risque de prématurité. Sans oublier que d'un autre côté l'âge majore l'infertilité et les complications obstétricales.

Frein sur la progestérone, le cerclage et le dépistage sur la longueur du col

Ces recommandations reviennent sur de nombreux outils n'ayant pas démontré leur efficacité en population. C'est le cas du dépistage systématique et du traitement d'une candidose vaginale en population, non recommandée. De même, le traitement par progestérone par voie orale ou vaginale n'est pas recommandé chez les femmes présentant des antécédents, le niveau de preuve étant trop faible, ni au décours du travail prématuré ou lors de grossesses gémellaires ou triples. « La seule indication de la progestérone reste aujourd'hui la découverte à l'échographie d'un col court de longueur inférieure à 20 mm entre les 16 et 24 SA ».

Le cerclage pour sa part n'est indiqué ni lors d'antécédent de conisation, de malformation utérine ou d'accouchement prématuré isolé, ni dans les grossesses gémellaires. « Le cerclage est uniquement préconisé après trois fausses couches ou accouchements prématurés et lors d'antécédent de fausse couche ou accouchement prématuré associé à un col court avant la 24^e SA ».

Quant à la mesure systématique de la longueur du col par voie endovaginale entre 18 et 24 SA, elle n'est pas recommandée. « Certes elle a fait ses preuves dans des études randomisées pour estimer le risque de prématurité spontanée. Mais son efficacité est limitée. Et plusieurs points restent à préciser notamment son efficacité dans la vraie vie avant d'envisager un dépistage universel systématique. Exit donc le dépistage universel ». Le texte laisse néanmoins la possibilité aux praticiens d'utiliser, individuellement, cet outil.

Tocolyse, corticoïdes et sulfate de magnésium

Aucun tocolytique - néfidipine, atosiban - ne permet de réduire la morbimortalité néonatale. Et tous peuvent être à l'origine d'effets indésirables notamment les bétâmimétiques désormais exclus. « C'est pourquoi la tocolyse ne doit pas être poursuivie au-delà de 48 heures. Ces 48 heures vont néanmoins permettre d'organiser au besoin un transfert vers une maternité de plus haut grade et d'administrer systématiquement des corticoïdes avant la 34^eSA et du sulfate de magnésium, avant la 32^e SA. Ces deux traitements améliorent en effet le pronostic de l'enfant. En revanche, les cures répétées de corticoïdes lors de menaces d'accouchement multiples sont désormais contre indiquées en raison d'un possible impact délétère notamment neurologique».

D'après la séance «Prématurité spontanée : recommandations de pratique clinique»

Pascale Solère