Le moment où le cœur des hommes devient à risque

L’âge de 50 ans et le sexe masculin constituent à eux seuls deux facteurs de risque que l’interrogatoire et l’examen clinique complètent en recherchant les antécédents familiaux, le tabagisme, la sédentarité, des chiffres tensionnels élevés. « L'infarctus du myocarde survient à 63 ans en moyenne, mais dès 45/50 ans, et quel que soit le motif de la consultation, il faudrait s’enquérir d’une symptomatologie a minima, rechercher les facteurs de risque CV et ne pas hésiter à aborder l’hygiène de vie de son patient », souligne le Pr Hervé Douard (hôpital cardiologique, Pessac). Les progrès thérapeutiques dans la prise en charge des facteurs de risque d'athérosclérose ont incontestablement participé à l'amélioration de la morbi-mortalité des syndromes coronariens aigus. Sauf que les facteurs de risque « modifiables » sont loin d'être parfaitement contrôlés et l'IDM concerne une plus forte proportion de patients fumeurs, obèses et hypertendus.

à côté des quatre grands facteurs de risque d’athérosclérose traditionnels que sont l'HTA, le tabac, le diabète, le cholestérol, on reconnait au stress un rôle de plus en plus marqué. « Une notion à relativiser, puisqu’il constitue un facteur confondant et que son impact reste 10 ou 20 fois moins important que celui du cholestérol ou du tabac, tempère le Pr Douard. Les conditions socio-économiques doivent aussi être considérées comme des situations à risque, un faible niveau de revenus s’associant plus souvent à l’obésité, au diabète, à la sédentarité en dehors de la vie professionnelle. »

Les hommes de 50 ans consultent peu. La consultation pour le certificat de non contre-indication à la pratique du sport est un moment clé pour parler prévention. Il ne faut pas hésiter à aller au-devant de signes parfois négligés, symptomatologie liée à l'effort, favorisée par le froid, le vent, mais les ischémies silencieuses sont fréquentes, en particulier chez les diabétiques, volontiers asymptomatiques alors que l’insuffisance coronaire est déjà avancée. On reconnait maintenant que la dysfonction érectile, marqueur précoce d’athérosclérose et facteur prédictif du risque d'infarctus doit amener à un bilan cardio-vasculaire.

A coté de l’examen CV classique, une exploration d'une anomalie lipidique et un bilan glycémique seront demandés s’ils datent de plus de 5 ans ou si d’autres événements sont intervenus comme une modification des habitudes alimentaires, une prise de poids, l’apparition d’autres facteurs de risque, etc.

L’évaluation du risque CV ne repose pas sur « une impression » mais doit être mesurée en se référant aux échelles de SCORE mises au point par la Société Européenne de Cardiologie et modulées selon le niveau de risque de chaque pays. Basées sur l'âge, le sexe, le cholestérol, la PA, le statut tabagique, elles définissent le haut risque (›5% de mortalité à 10 ans) ou très haut risque (›10 %) et orientent le dépistage.

La prise en charge des facteurs de risque n’est guère facilitée par les controverses récentes et « l’instabilité » des recos. Après avoir fortement recommandé chez les patients à haut risque de ramener le LDL-c en dessous de 0,7 g/l, on pourrait se contenter maintenant, à l’instar des guidelines américaines, de réduire de moitié le taux de LDL initial, une notion assez imprécise. Il n’est pas toujours évident d’inciter les patients à prendre un médicament au quotidien ou à faire de l’exercice physique et tous les prétextes sont bons pour s’en affranchir. « Nous devons informer et rassurer nos patients. Le risque d’infarctus est certes multiplié par deux pendant l’activité physique, mais pratiquée régulièrement deux fois par semaine, elle divise par dix le risque de syndrome coronarien aigu », conclut le Pr Douard.