Des voies et des traitements méconnus

On parle de douleurs cancéreuses rebelles quand elles ne sont pas améliorées par les traitements de première intention, ou lorsque ces traitements occasionnent des évènements indésirables invalidants. « Pour ces douleurs rebelles, on dispose de thérapies spécifiques, médicamenteuses et interventionnelles », souligne le Dr Chiquet (responsable de l'unité transversale douleur, Hôpital St Vincent-de-Paul, Lille).

Des traitements médicamenteux

Quand le traitement fait appel à des doses d'opioïdes importantes sans arriver au contrôle de la douleur, il faut penser à la possibilité de la voie périmédullaire. Cela consiste à instaurer un traitement antalgique par voie péridurale ou intrathécale, à l'aide d'un cathéter extériorisé, ou internalisé et relié à une pompe.

Cette option peut être envisagée lors de douleurs induites par les cancers de la sphère abdominopelvienne, mais également lors de douleurs touchant les membres inférieurs (notamment par envahissement métastatique). Plusieurs spécialistes étendent désormais l'indication à des douleurs plus « haut-situées », comme dans le syndrome de Pancoast-Tobias.

L'indication d'un traitement par pompe intrathécale est en généralement posée de manière collégiale, au sein d'une structure douleur. On a recours aux morphiniques, souvent associés à des anesthésiques locaux (ropivacaïne). On utilise aussi le ziconotide (Prialt) en cas de douleurs neuropathiques.

Des traitements interventionnels

On peut aussi réaliser des blocs analgésiques périphériques. Chez un patient ayant par exemple une douleur de membre très localisée, un bloc périnerveux peut être réalisé, pour provoquer une anesthésie uniquement thermo-algique.

Occasionnellement, on effectue des blocs neurolytiques sympathiques, par exemple les alcoolisations du plexus coeliaques, les blocs sympathiques au niveau thoracique ou lombaire.

En cas de douleurs induites par un processus tumoral unique, la radiothérapie antalgique localisée est envisagée. Pour les douleurs de métastases osseuses diffuses, il existe une forme de radiothérapie spécifique, dite métabolique.

Place de la radiothérapie antalgique

La radiothérapie stéréotaxique à visée antalgique est fréquemment utilisée en cas de métastases osseuses douloureuses non contrôlées par les antalgiques de palier 3. La pratique de la cimentoplastie ou de la vertébroplastie dans le traitement des douleurs rachidiennes avec atteinte vertébrale peut être proposée.

Dans le cadre de douleurs neuropathiques, il est parfois possible d'effectuer un traitement basé sur la neuromodulation, soit au niveau périphérique (neurostimulation transcutanée), soit au niveau médullaire à l'aide d'une électrode reliée à un pacemaker.

Dans des situations exceptionnelles, des techniques neurochirurgicales lésionnelles (drezotomie ou cordotomie médullaire) peuvent être pratiquées. En neurochirurgie stéréotaxique, la tractotomie mésencéphalique (provoquant une anesthésie hémicorporelle) est de nouveau à l'étude.

« Un référentiel a été publié par l'Association française des soins de supports (AFSOS), en 2012, pour la prise en charge de la douleur du cancer chez l'adulte. Il existe aussi des recommandations rédigées par l'Afssaps en 2010 (Recommandations sur les douleurs rebelles en situation palliative avancée) », conclut le Dr Chiquet.