Les enjeux d'une prise en charge concertée

« Une douleur chronique survient dans le décours d'une opération chirurgicale ou d'un traumatisme, consécutivement à la douleur aiguë après un intervalle libre de trois mois minimum, dans le territoire référé à ce trauma ou cette opération », précise le Pr Patricia Lavand'homme (hôpital St Luc, Bruxelles). « Les facteurs de risque sont assez bien connus », selon le PrLavand'homme. Le plus souvent, la douleur survient après des amputations et lors de chirurgie thoracique ou orthopédique. Mais certaines personnes y sont prédisposées : celles qui ont eu des douleurs au site opéré (par exemple, au genou). Celles qui ont éprouvé des douleurs sur un autre site que celui de l'intervention à type de fibromyalgies, migraines chroniques, lombalgies chroniques sont également à risques. Autre facteur de risque : la sévérité de la douleur postopératoire, et notamment s'il existe une composante neuropathique. Enfin la fragilité psychologique (dépression, anxiété importante).

Plusieurs voies de recherche pour prédire la douleur chronique

« On tente donc prédire le risque chez un patient de douleur persistante avec le score de Althaus qui reprend ces facteurs. Mais il n'est pas assez spécifique », tempère le Pr Lavand'homme. Des recherches sont en cours afin d’individualiser d'avantage les traitements et de mieux détecter les patients à risque en se servant du computative sensory testing. Il s'agit de tests psychophysiques qui déterminent des seuils de la douleur pour voir si les patients à seuils bas seraient davantage prédisposés à cette chronicisation. Autre voie d'approche : une série de médicaments qui pourraient désensibiliser le système nerveux central. Par exemple, la kétamine, la clonidine, les anesthésiques locaux dans les blocs nerveux périphériques, dans les péridurales.

Enfin une autre piste de recherche fondamentale porte sur le caractère inflammatoire de la douleur chronique.

« En pratique, actuellement on détecte en pré- opératoire les patients dont la douleur va être difficile à contrôler en post -opératoire immédiat, explique Patricia Lavand'homme. Chez ces personnes, on emploie de la kétamine, ou de la clonidine. S'il existe une composante neuropathique, des gabapentinoïdes seront donnés ».

« Le suivi attentif du patient sortant de l'hôpital est fondamental », insiste le Pr Lanvand'homme. Il met en œuvre une collaboration entre les chirurgiens, les anesthésistes et certains médecins de médecine physique. « Nous avons des consultations dites de douleurs transitionnelles, entre le contrôle de la douleur aiguë postopératoire et la clinique de douleur chronique, explique le Pr Lavand'homme. Quand le chirurgien revoit le patient, si celui-ci a mal sans que le chirurgien ne puisse expliquer cette douleur, il peut adresser les patients à des anesthésistes ou des médecins de médecine physique s'occupant plus spécifiquement de la douleur dans ce cadre transitionnel », précise-t-elle. Des médicaments seront donnés au patient, pour une douleur neuropathique. Il peut aussi faire l'objet d'une désensibilisation d'un point (par infiltrations locales) en fonction de la douleur décrite. Cela dans le but de contrôler la douleur avant qu'elle ne soit devenue chronique.