L'immunothérapie anticancéreuse, avec notamment l'arrivée des inhibiteurs de checkpoint, permet aujourd'hui d'obtenir des rémissions de longue durée pour certains patients à des stades avancés. Mais l'utilisation de ces médicaments (six à ce jour approuvés en Europe et aux États-Unis) entraîne aussi des effets indésirables graves liés au système immunitaire, notamment des manifestations rhumatismales et musculo-squelettiques chez environ 6,6 % des patients. Dans les essais cliniques, des arthralgies et myalgies étaient rapportées avec une prévalence allant respectivement de 1 % à 43 % et de 2 % à 21 %.
En pratique clinique, deux principales entités sont observées, la pseudo polymyalgie rhumatismale et la pseudo polyarthrite rhumatoïde sans syndrome inflammatoire ou présence d'anticorps. D'autres manifestations sont aussi rapportées : syndrome de Sjögren, vascularite, sarcoïdose, sclérose systémique, lupus…
Les recommandations soulignent l'importance de la collaboration entre spécialistes : l'oncologue doit adresser le patient à un rhumatologue le plus précocement possible, l'objectif étant d'aider à maintenir l'immunothérapie anticancéreuse.
Il existe un large spectre à connaître de présentations cliniques de ces effets indésirables qui, souvent, ne remplissent pas les critères de classification classiques des pathologies rhumatologiques. Il est nécessaire d'objectiver l'atteinte inflammatoire (clinique, biologique, échographique, histologique) avant d'instaurer une corticothérapie. La posologie et la voie d'administration de l'immunothérapie dépendent de l'entité clinique et de sa sévérité. Une décroissance des doses, jusqu'à la dose minimale efficace, peut être instaurée jusqu'à l'amélioration des symptômes. En cas de réponse insuffisante, un traitement de fond conventionnel (DMARDs) doit être proposé. En cas d'échec ou de manifestations plus sévères, une biothérapie doit être envisagée, en privilégiant un anti-TNF ou un anti-IL6.
La présence d'une maladie rhumatologique auto-immune ne contre-indique pas l'immunothérapie, mais il existe un risque de poussée. Il faut limiter autant que possible l'immunosuppression (pour la corticothérapie, un seuil de 10 mg/j a été défini).
Enfin, une recommandation spécifique a été faite pour les myosites. En cas d'atteinte bulbaire, dysphagie, dyspnée ou myocardite, une forte dose de corticoïdes est conseillée et l'arrêt de l'immunothérapie est nécessaire.
Kostine M. et al. Abstr. OP0165.
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