Privilégier la chirurgie précoce

L’étude RECOVERY (Randomized comparison of early surgery versus conventional treatment in very severe aortic stenosis) a inclus 145 patients, avec un rétrécissement valvulaire aortique serré asymptomatique. Ils étaient randomisés entre une chirurgie de remplacement valvulaire aortique précoce (groupe intervention) et une surveillance avec intervention uniquement en cas d’aggravation clinique ou hémodynamique (groupe contrôle). Le critère primaire comprenait les décès dans les 30 jours suivants la chirurgie ou les décès cardiovasculaires durant le suivi (de 6,2 ans en moyenne). 

Des résultats majeurs…

Dans le groupe intervention (n = 73), la moitié des patients a eu une valve mécanique, l’autre moitié une bioprothèse. La mortalité peropératoire a été nulle. Dans le groupe contrôle (n = 72), il y a eu 53 remplacements valvulaires aortiques (52 par chirurgie, 1 par implantation de valve par voie percutanée), dont 9 dans un contexte d’urgence avec une mortalité peropératoire nulle et un temps médian de 700 jours entre la randomisation et le geste.

Au terme du suivi, l’incidence des événements du critère primaire a été de 1 % dans le groupe intervention et de 15 % dans le groupe contrôle, avec une réduction significative du risque de 91 % (HR : 0,09 ; IC : 0,01-0,67). Quant à la mortalité totale, son incidence a été significativement réduite chez les patients du groupe intervention versus groupe contrôle (respectivement 7 et 21 % ; HR : 0,33 ; IC95 % : 0,12-0,90). 

… À nuancer 

Cependant, cette étude n’a été conduite que dans un seul pays, la Corée du sud. Les patients inclus avaient un rétrécissement valvulaire aortique, non pas seulement serré, mais très serré. Ce qui était défini par une surface valvulaire aortique inférieure à 0,75 cm², et par un pic de vélocité aortique ≥ 4,5 m/sec ou un gradient moyen ≥ 50 mm Hg. De plus, ces patients avaient un profil clinique particulier. En effet, comme les critères d’inclusion comprenaient un âge inférieur à 80 ans, les patients inclus avaient en moyenne 64 ans. Or, pour avoir un rétrécissement valvulaire aortique serré à cet âge, 61 % des patients avaient une bicuspidie aortique et les comorbidités étaient peu nombreuses. Enfin, dans chacun des groupes, la mortalité dans les 30 jours suivant l’intervention chirurgicale a été nulle. 

En somme, les résultats de cet essai thérapeutique contrôlé, s’appliquent donc à une population particulière de patients jeunes sans comorbidité majeure. Néanmoins, ils sont importants car, jusqu’ici, nous ne disposions pour guider notre
attitude dans cette situation clinique que des données de l’analyse de registres. 

Kang D-H et al. Early surgery of conservative care for asymptomatic aortic stenosis. N Engl J Med 2019; DOI:10.1056/NEJMoa1912846