Des prothèses en ambulatoire, c’est possible

S’intégrant dans la dynamique de rentabilisation des actes chirurgicaux — que d’autres préfèrent appeler la financiarisation du système de santé — et venue d’Outre-Atlantique, le développement tous azimuts de la chirurgie ambulatoire s’installe dans le paysage de la distribution des soins. Au départ, cette démarche de soins restait cantonnée, en ce qui concerne la chirurgie orthopédique, aux actes les moins lourds (arthroscopie, libération du canal carpien). Mais, graduellement, encouragée par l’Assurance-maladie, elle s’est propagée à la chirurgie prothétique, pourtant tributaire d’actes plus lourds.

Un retour de terrain

Les équipes de chirurgie orthopédique et d’anesthésie de l’hôpital parisien Lariboisière ont voulu tirer les enseignements d’une expérience de trois années de cette modalité de soins au sein d’un hôpital public. Il s’agissait de savoir si cette démarche était valide, en termes d’efficacité, de sécurité et de satisfaction pour les patients.

Les patients recrutés sont sélectionnés et guidés, étape par étape, dès le début du projet opératoire — à la consultation d’anesthésie, à la veille de l’intervention, à l’admission, le jour de l’intervention, en postopératoire. Tout doit être vérifié : le type d’anesthésie, le bilan biologique, les consignes de jeûne ; lors de l’intervention, sont effectuées l’analgésie locorégionale, l’administration d’acide tranexamique à visée de réduction des pertes sanguines et les modalités de contrôle antalgique postopératoire (cathéter, antalgiques divers).

L’observation évolutive postopératoire des premières heures permet de savoir si l’opéré·e est en mesure de poursuivre ce mode ambulatoire, c’est-à-dire de s’autonomiser grâce à l’usage des cannes anglaises, de contrôler sa douleur, éventuellement de pratiquer des escaliers si son retour à domicile l’impose. Une infirmière de coordination de l’hôpital doit vérifier à J1 à la fois le taux d’hémoglobine et le degré de progression de cette autonomie en gestation.

Un bilan d’expérience prudent

Avec un peu moins de 300 opéré·es en trois ans, la moitié en arthroplastie de hanche et l’autre moitié en arthroplastie de genou, l’ambulatoire s’avère une pratique utilisable avec précautions. Il existe des échecs — c’est-à-dire que le projet ambulatoire se trouve converti en hospitalisation conventionnelle. Ce taux d’échecs est d’environ 10 % pour les prothèses de genou qui, pour un tiers d’entre elles, sont des prothèses unicompartimentales. Il monte à près de 20 % pour les prothèses de hanche.

Les raisons de ces « échecs » sont variées : malaise au lever, douleurs incontrôlables, refus de sortie, réalisation d’une insuffisance d’environnement à domicile etc. De tels « échecs d’ambulatoire » n’ont rien de dramatiques, dans la mesure où une majorité d’entre eux sont susceptibles de retourner à domicile au terme d’une journée de plus d’hospitalisation.

Communication de Pascal Bizot, Pierre Alban Bouché, Rémy Nizard et Christophe Rabuel (Hôpital Lariboisière)