Une décennie de révolutions

« Le développement de systèmes de pancréas artificiel doit répondre à un certain nombre de principes de sécurité », a rappelé le Pr Éric Renard. Cela implique une utilisation de pompes à insuline et de systèmes de mesure continue de la glycémie homologués, corrélés à une simulation in silico des algorithmes avant de débuter les essais cliniques, premiers essais chez l'homme dans un environnement très contrôlé, puis les études de transition en milieu ouvert (mais avec une surveillance rapprochée) avant les essais à domicile dans la vraie vie.

Un récent consensus d'experts a précisé les conditions de sécurité pour les essais menés sur le pancréas artificiel : notamment l'absence d'hypoglycémie sévère et d'acidocétose, pas de glycémie > 250 mg/dl ni < 70 mg/dl, pas de variabilité ou encore l'amélioration de l'HbA1c. 

Le concept de boucle fermée se fonde sur trois composants : la mesure continue du glucose, un algorithme de calcul de la dose d'insuline et la délivrance de l'insuline.

« Les systèmes en boucle fermée sont toujours en évaluation », a souligné le Pr Renard, qu'il s'agisse de celui développé par l'Université de Virginie aux États-Unis ou de celui mis au point au sein de l'Université de Cambridge au Royaume-Uni, pour ne citer que les deux principaux. Leurs versions finales seront des "tout-en-un".

Il s'agit encore pour l'instant de systèmes hybrides, qui fonctionnent en mode automatique pour la délivrance de l'insuline basale, mais qui nécessitent une action du patient au moment des repas. En effet, malgré le recours à des modèles prédictifs, la gestion des hyperglycémies post-prandiales reste difficile.

« Pour des raisons de sécurité, les études dans la vraie vie s'adressent à des patients très sélectionnés et leurs résultats ne sont de ce fait pas applicables à tous les patients », a rapporté le Pr Renard.

Les premières études ayant évalué le recours à un pancréas artificiel au cours de la nuit ont débuté en octobre 2011 à Montpellier et Padoue en Italie, suivies par celles menées en Israël et celles du groupe de Cambridge. Le groupe européen a ensuite inclus le dîner, ce qui a permis de réduire le temps passé en hypoglycémie et d'accroître le temps à la cible.

« De façon intéressante, le contrôle de la glycémie nocturne améliore aussi le contrôle de la glycémie pendant la journée, comme l'a montré une étude d'une durée de 8 semaines, a indiqué le Pr Renard. En revanche, l'utilisation du pancréas artificiel à temps plein, nuit et jour, n'aurait, dans l’état actuel des choses, que peu de valeur ajoutée par rapport à une utilisation le soir et la nuit, donnée confirmée récemment par une étude transatlantique ».

Quelles sont les perspectives futures ? La mise à disposition de meilleures insulines, plus rapides, pourrait permettre un pancréas artificiel complètement automatisé. La mesure de la glycémie et la délivrance de l'insuline au même site faciliteront la miniaturisation des systèmes. Enfin, l'avenir pourrait être le pancréas bionique, multihormonal. 

D'après la communication du Pr Éric Renard (Montpellier). Artificial pancreas. Is it safe and efficient in daily life ? CO S28.1