Le tofacitinib, un inhibiteur de JAK per os a fait preuve de son efficacité en induction et en entretien dans la rectocolite hémorragique (RCH) dans les phases III OCTAVE. Il a obtenu l'AMM européenne dans la RCH et devrait être disponible en 2019. Son prix et ses indications sont en négociation. « Avec ce traitement qui apporte une réponse rapide dès 8 à 14 jours et que les patients attendent, nous renouons avec la voie orale et les effets secondaires. Il imposera une surveillance répétée hématologique (risque d'anémie, leucopénie, lymphopénie), lipidique (anomalies du bilan lipidique, actuellement non associées à des risques cardiovasculaires), hépatique (cytolyses hépatiques à minima pouvant obliger à ajuster le traitement), et le contrôle des vaccins avant mise sous traitement (le risque de zona sous tofacitinib nécessitera de vacciner ou d'en discuter avec le patient) », souligne le Pr Xavier Roblin, gastroentérologue au CHU de Saint-Étienne.
L'inhibition sélective des inhibiteurs de JAK 1 est également à l'étude dans deux essais de phase III, versus placebo, avec le filgotinib (inclusions terminées, résultats en 2020) et l'upadacitinib. L'utilisation d'inhibiteur de la sous-unité P19 de l'IL23 est aussi explorée dans la RCH.
Biothérapie, la stratégie évolue
Les résultats préliminaires de l'étude UNIFI, avec l'ustekinumab en induction, ont été présentés au congrès de l'UEGW 2018. À la semaine 8, l'ustekinumab en IV (6 mg/kg ou dose fixe de 130 mg) améliore significativement la réponse (clinique et endoscopique) vs placebo, ainsi que la qualité de vie. « Les résultats sur la maintenance à 1 an sont attendus à l'ECCO 2019. S'ils sont positifs, l'ustekinumab sera une nouvelle arme thérapeutique dans la RCH », indique le spécialiste.
La contrainte de l'injection IV toutes les 8 semaines de védolizumab dans la RCH pourrait s'assouplir. À l'UEGW 2018, l'étude VISIBLE, avec le védolizumab en induction par IV puis randomisation pour l'entretien (IV vs SC vs placebo), a montré que les voies SC et IV étaient équivalentes et supérieures au placebo. « Une voie SC est attendue. Ce schéma avec induction en IV et entretien en SC pourrait à l'avenir être utilisé pour le védolizumab et l'infliximab », précise-t-il.
En 2019, les résultats de deux études de stratégie de prise en charge par biothérapies visant à limiter les échecs thérapeutiques sont attendus. D'une part, un face-à-face védolizumab vs adalimumab. « S'il est positif, il pourrait modifier les algorithmes : indication du védolizumab à la place ou avant les anti-TNF, plutôt qu'en échec aux anti-TNF », note le Pr Roblin. D'autre part, l'étude SERENE compare deux schémas thérapeutiques avec l'adalimumab : induction optimisée (160 mg/sem pendant 4 semaines) vs schéma actuel (160 mg puis 80 mg deux semaines après). « On va préciser si le schéma actuel est optimal et si de plus fortes doses font mieux », poursuit-il.
Et la transplantation fécale ?
En 2018, trois études randomisées ont montré à la semaine 8 l'intérêt de la transplantation fécale, chez des malades atteints de RCH active en échec de traitement, par rapport à la "transplantation placebo". « Reste à préciser la sécurité, les modalités pratiques, la surveillance et la place (en maintenance après une induction par biothérapie ? ) de la transplantation fécale dans la RCH », conclut le Pr Roblin.
D'après un entretien avec le Pr Xavier Roblin, gastroentérologue au CHU de Saint-Étienne.
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