Des douleurs sans plainte

Avec l'âge, les raisons de souffrir sont plus nombreuses du fait de la présence croissante de polypathologies ou de la survenue d'accidents telles les fractures. Ces douleurs ont aussi des prévalences différentes selon le lieu de vie. Elle est estimée à 50 % à domicile, 49 à 83 % en institution et plus encore en fin de vie. Aussi doit-on avoir la douleur présente à l’esprit en permanence car le patient âgé s'exprime d'une manière appauvrie et non verbalisée et il existe un certain nombre d'idées reçues : « Vieillir c'est souffrir », « Avec l'âge, les douleurs sont moins fortes »...

« Il faut donc interroger activement et systématiquement le patient âgé », explique le Dr Gabriel Abitbol (gériatre, hôpital Cochin-Broca, Hôtel Dieu (Paris). Certains comportements témoignent indirectement d'une douleur : refus de se lever, de s'alimenter, de communiquer, de tout soin, de marcher, survenue d'une agressivité inhabituelle, d'un repli sur soi ou de troubles du sommeil. L'entourage peut aussi être d'une aide précieuse pour décrypter cette plainte. »

Chez les sujets plus jeunes, les douleurs sont liées à 80 % à des excès de stimuli nociceptifs alors qu’elles sont d'origine neuropathique à 20 %. Chez le sujet âgé, les douleurs sont le plus souvent mixtes (50 %), à la fois avec excès de nociception et avec une composante neuropathique. Il est donc nécessaire de bien déterminer le type de douleur pour prescrire les molécules ad hoc.

Les affections à l’origine de la douleur se modifient aussi avec l’âge (voir tableau). La prescription antalgique doit aussi tenir compte de la moindre filtration glomérulaire qui peut imposer des doses réduites, des médicaments si possible à demi-vie courte et il importe de vérifier constamment les possibles interactions en raison de polymédicamentation. Les effets secondaires, tels la constipation sévère ou une somnolence diurne, imposent d’adapter les doses, voire de changer de molécule.

Dans le cadre d’une démence évoluée – type maladie d'Alzheimer – il est difficile d'évaluer l'intensité de la douleur et de faire la part entre les comportements liés à la maladie et ceux déterminés par la douleurs. Les échelles ECPA (l'échelle comportementale de la douleur des personnes âgées non communicantes verbalement) et Algoplus (expression du visage, regard, plaintes, mouvements du corps, comportements) sont utiles pour faire la part des choses car l'auto-évaluation n'est plus possible. Seules l'observation attentive et une approche globale du sujet déments aident à reconnaître la douleur et à orienter vers son étiologie.