Bien respecter les règles de bon usage des AOD

« Parmi l’ensemble des patients recevant un traitement anticoagulant, en France, les AVK restent les plus utilisés en termes de prévalence. En revanche, pour ce qui est de la première prescription, les AOD représentent désormais plus de la moitié des prescriptions et cette proportion ne cesse d’augmenter notamment depuis la réévaluation de la Haute autorité de santé (HAS) en mai 2018 qui place les AOD devant les AVK pour la fibrillation auriculaire », explique le Dr Anne-Céline Martin, cardiologue à l’hôpital d’instruction des armées Percy (Clamart).

Les données relatives à l’efficacité et la sécurité des AOD issues des grands essais cliniques et des études de « vraie vie » ainsi que leur facilité d’emploi entrainent un nombre croissant de primo-prescriptions de ces médicaments par les médecins généralistes. Le Dr Martin tient toutefois à rappeler que «si le traitement peut être initié, les pathologies sous-jacentes, fibrillation auriculaire et maladie thromboembolique veineuse nécessitent une évaluation spécialisée » et qu’il est fondamental de suivre les recommandations de bon usage.

Bien respecter toutes les étapes

Avant la mise en route du traitement, le médecin généraliste doit s’assurer qu’il « respecte strictement les indications dans lesquelles ont été validés les AOD tout autant que les contre-indications que sont, essentiellement, l’insuffisance rénale ou hépatique sévères, la présence d’une prothèse valvulaire mécanique ou encore certaines interactions médicamenteuses », insiste le Dr Martin qui ajoute que « l’âge et le poids de la personne doivent également être pris en considération pour choisir la dose adaptée ». Un bilan biologique minimum incluant une évaluation de la clairance de la créatinine par la formule de Cockcroft et de la fonction hépatique ainsi qu’un dosage de l’hémoglobine devra donc être pratiqué en amont de toute première prescription d’AOD.

Une fois le traitement en place, le Dr Martin rappelle que l’avantage des AOD est qu’ « ils ne nécessitent pas de surveillance biologique spécifique, contrairement aux AVK. Mais qu’il est recommandé de réévaluer les fonctions rénales et hépatiques annuellement chez un patient sans comorbidités, et plus fréquemment chez les patients à risque ». On inclut dans ces patients à risque, les sujets âgés, les patients de faible poids (inférieur à 60 kg) et les insuffisants rénaux. Ainsi, si la clairance de la créatinine était au départ de 40 mL/min, le bilan devrait être renouvelé tous les 4 mois et tous les 3 mois si la clairance de la créatinine était au départ de 30 mL/min.
Par ailleurs, « il est important d’interroger le patient sur l’existence de saignements, épistaxis ou sang dans les selles par exemple, tout comme il convient de s’enquérir de l’adhésion au traitement, qui est un élément majeur de la prise en charge », souligne le Dr Martin. Elle estime que l’introduction des AOD a réellement changé le contenu des consultations par rapport à celles concernant les patients sous AVK « qui sont happées par la surveillance de l’INR ». Si « la prescription et la surveillance des patients sous AOD est apparemment plus simple et moins chronophage que pour les AVK, il ne faut jamais oublier que les AOD sont des anticoagulants et qu’ils exposent de façon inhérente à des risques qu’il convient de limiter en respectant le bon usage à chaque étape », conclut-elle.