Ne pas stopper les traitements

Les bloqueurs du système rénine-angiotensine-aldostérone et les bêtabloquants ont permis une amélioration nette du pronostic de l’insuffisance cardiaque (IC), au point que certains patients ayant eu une IC avec une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) inférieure à 40 % peuvent devenir asymptomatiques, retrouver des taux bas de NT-proBNP et une FEVG de nouveau supérieure à 50 %… et que médecins comme patients se demandent s’il est possible d’arrêter les traitements.

L’arrêt des traitements évalué

L’étude TRED-HF a donc évalué la possibilité d’arrêter les traitements de l’IC chez des patients ayant une cardiomyopathie a priori primitive. Les patients ont été randomisés en deux bras : leur traitement était soit maintenu soit diminuer de façon progressive puis arrêter, en commençant par les diurétiques, puis les antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes, puis les bloqueurs du système rénine angiotensine, puis les bêtabloquants, en quatre à seize semaines.

L’étude a été conduite en ouvert et a enrôlé 101 patients. Les critères d’évaluation étaient une reprise évolutive de la maladie dans les six mois depuis la randomisation, conduisant à recommencer le traitement, se traduisant par une réduction de la FEVG (de plus de 10 % ou devenant inférieure à 50 %), une élévation du volume télédiastolique du ventricule gauche (de plus de 10 % ou au-dessus des valeurs normales), une multiplication par 2 du taux de NT-proBNP (ou un taux dépassant 400 ng/L) et/ou des signes cliniques d’insuffisance cardiaque.

Une reprise dans près de la moitié des cas

Après six mois, les résultats montrent une reprise du traitement chez 44 % des patients qui l’avaient arrêté, en raison soit d’une altération de la FEVG (5 patients) ou du volume ventriculaire gauche (4 patients), soit d’une augmentation du NT-proBNP (1 patient), soit de l’apparition de signes cliniques (1 patient).

Certes, cette étude pilote est limitée par le faible nombre de patients inclus, sa conduite en ouvert et l’évaluation de critères intermédiaires. Néanmoins, ses résultats démontrent qu’en pratique il ne faut pas arrêter les traitements chez un insuffisant cardiaque stabilisé, même si la fonction cardiaque est revenue dans des valeurs normales. D’un point de vue conceptuel, ils révèlent également que l’IC est une maladie évolutive, et que le traitement n’arrête pas la maladie, mais la stabilise.

Halliday BP et al. Withdrawal of pharmacological treatment for heart failure in patients with recovered dilated cardiomyopathy (TRED-HF): an open-label, pilot, randomised trial. Lancet. 2018 Nov 11. DOI : 10.1016/S0140-6736(18)32484-X