Une association à débuter dès la phase hospitalière

L’association fixe de sacubitril et de valsartan est indiquée en France chez les adultes dans l’insuffisance cardiaque chronique symptomatique à fraction d’éjection réduite. Dans l’étude PARADIGM-HF, il a été démontré qu’elle réduit les risques d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque (IC) et de décès par rapport à un IEC.

Le traitement doit être débuté à une dose faible (2 x 50 mg/j), augmentée progressivement pour atteindre 200 mg deux fois par jour, tant que la pression artérielle systolique reste supérieure à 95 mmHg. Dès lors que l’AMM indique que les patients doivent avoir une IC chronique, il est implicite que le traitement doit être débuté à distance d’une décompensation cardiaque aiguë, donc hors de l’hôpital.

Versus IEC

C’est dans ce contexte que l’étude PIONEER-HF s’est donné l’objectif d’évaluer si ce traitement pouvait être débuté sans risque dès la stabilisation clinique, au décours immédiat d’une décompensation cardiaque chez des patients encore hospitalisés.

Il a été enrôlé 881 patients venant d’être hospitalisés pour une décompensation cardiaque aiguë, avec une fraction d’éjection ventriculaire gauche inférieure à 40 % lors des six derniers mois et un NT-proBNP supérieur à 1 600 pg/mL, considérés comme stables, c’est-à-dire ayant depuis au moins six heures une pression artérielle systolique supérieure ou égale à 100 mmHg sans hypotension symptomatique. Ils devaient également avoir reçu une dose fixe de diurétiques, mais ni vasodilatateurs ni traitement inotrope positif par voie intraveineuse depuis au moins 24 heures.

Ils ont été randomisés pour recevoir soit l’association sacubitril-valsartan soit de l’énalapril. Les critères de jugement comprenaient des biomarqueurs d’efficacité, des critères de tolérance et les événements cliniques à 4 et 8 semaines de suivi.

Moins d’événements cliniques

Au terme de huit semaines de suivi, dans le groupe sous sacubitril-valsartan, les taux de NT-proBNP ont été 29 % plus bas que ceux des patients sous IEC. Surtout, il y a été observé significativement moins d’événements cliniques (décès, réhospitalisation pour IC, mise sous assistance ventriculaire ou inscription sur une liste de transplantation ; HR : 0,54, IC95 % : [0,37 – 0,79] ; p = 0,001), plus particulièrement de réhospitalisations pour IC (8 % vs 13,8 %, HR : 0,56 ; p = 0,05). De plus, aucune différence significative quant aux effets indésirables évalués (aggravation de la fonction rénale, hyperkaliémie, hypotension symptomatique et angio-œdème) n’a été constatée.

La conclusion pratique de cette étude est que l’association de sacubitril-valsartan peut être commencée dès la phase hospitalière chez des patients devenus stables après une décompensation cardiaque aiguë. Elle est aussi bien tolérée qu’un traitement par IEC, et plus efficace, notamment pour réduire le risque de nouvelle hospitalisation pour IC. Le médecin prenant en charge le patient au décours de l’hospitalisation devra veiller à en augmenter progressivement la dose pour arriver à la cible de 200 mg deux fois par jour.

Velazquez EJ et al. Angiotensin-neprilysin inhibition in acute decompensated heart failure. NEJM. 2018 Nov 11. DOI : 10.1056/NEJMoa1812851