Nouveau seuil transfusionnel à 7,5 g/dl d’hémoglobine

Pour certains médecins, il faut proposer une transfusion sanguine dès que l’hémoglobine (Hb) est inférieure aux valeurs normales, car celle-ci est indispensable au transport de l’oxygène et une Hb trop basse serait garante d’un mauvais pronostic, notamment lors de la chirurgie cardiaque. À l’opposé, les risques associés à la transfusion sanguine font que d’autres médecins préfèrent que celle-ci soit proposée pour des taux relativement bas d’Hb. Et ainsi, selon les centres, lors d’une chirurgie, cardiaque ou non, le seuil d’Hb à partir duquel une transfusion est proposée est très variable.

Evaluer le seuil de 7,5 g/dl

Chez des patients ayant une chirurgie cardiaque (coronaire, valvulaire ou autre) et un EuroScore compris entre 1 et 6, l’étude TRICS III (Transfusion requirements in cardiac surgery III) avait comme objectif d’évaluer si débuter une transfusion sanguine lorsque le taux d’Hb est inférieur à 7,5 g/dl (stratégie restrictive) n’est pas inférieur à la débuter lorsque le taux d’Hb est inférieur à 9,5 g/dl (stratégie libérale), en matière d’événements cliniques majeurs.

Le critère primaire d'évaluation était constitué des décès, infarctus du myocarde, AVC ou de la nécessité de dialyse rénale lors de la période hospitalière ou jusqu’à 28 jours après une chirurgie cardiaque. Cet essai randomisé a été conduit en ouvert pour évaluer une hypothèse de non-infériorité.

Une non-infériorité par rapport au seuil de 9,5 g/dl

À l’inclusion, les 5 243 patients, âgés de 72 ans en moyenne, avaient un taux d’Hb à 13,1 g/dl. Dans le groupe avec stratégie restrictive, il y a eu moins de transfusions sanguines : 52,3 % des patients transfusés (avec en moyenne deux culots sanguins) versus 72,6 % dans le groupe avec stratégie libérale (avec en moyenne trois culots sanguins) .

Il y a eu 276 événements du critère primaire dans le groupe avec stratégie restrictive, soit 11,4 % des patients, et 303 dans le groupe avec stratégie libérale, soit 12,5 % des patients. La différence absolue entre les groupes était de - 1,1 %, l’intervalle de confiance permettant de valider l’hypothèse de non-infériorité (HR : 0,90; IC 95 % : 0,76-1,07).

Aucune différence significative n'a été retrouvée entre les groupes concernant l’incidence des principaux critères secondaires évalués en analyse per-protocole : durée passée en bas débit cardiaque (HR : 1,01 ), infections (HR : 1,21 ), insuffisance rénale aiguë (HR : 1,00), durée du séjour en soins intensifs (HR : 0,89), durée du séjour hospitalier (HR : 0,93) et durée de la ventilation assistée (HR : 0,94).

Dès lors, fixer un seuil transfusionnel en chirurgie cardiaque à 7,5 g/dl d’hémoglobine est une donnée validée qui permet de diminuer, sans risque, le nombre de transfusions sanguines.

Cardiologue, Clinique Villette (Dunkerque)
Mazer CD et al. Restrictive or liberal red-cell transfusion for cardiac surgey. NEJM 2017. DOI : 10.1056/NEJMoa1711818