Surtout bénéfiques en prévention secondaire

Depuis que la Food and Drug Administration a imposé d’évaluer la sécurité cardiovasculaire (CV) des hypoglycémiants nouvellement commercialisés, nous disposons d’une dizaine d’essais thérapeutiques contrôlés ayant évalué contre placebo des hypoglycémiants originaux, principalement chez des patients en prévention CV secondaire. Leurs résultats sont donc essentiellement applicables en prévention CV secondaire. Or, 80 % des diabétiques sont en prévention CV primaire et il est utile de savoir si l’effet des traitements évalués peut aussi s’appliquer dans cette situation clinique. Raison pour laquelle deux analyses complémentaires de deux essais thérapeutiques contrôlés ont été présentés à l’AHA dans cet objectif.

Conclusions non fiables

La première étude analysée à été l’étude CANVAS (1) ayant démontré que la canagliflozine (un inhibiteur de la SGLT-2) est supérieure au placebo (HR : 0,86 ; p = 0,02) pour réduire le risque d’événements CV majeurs (décès CV, infactus du myocarde et AVC) dans une population de 10 142 patients dont 34 % étaient en prévention CV primaire.

L’analyse a consisté à comparer l’effet du traitement dans le sous-groupe en prévention CV secondaire par rapport à celui en prévention CV primaire. L’auteur a conclu que l’effet du traitement était homogène dans ces deux sous-groupes (p [pour interaction] = 0,18). Problème, l’homogénéité de résultat entre les sous-groupes comparés tient potentiellement plus au manque de puissance qu’à un effet bénéfique en prévention CV primaire. En effet, les résultats constatés sont très différents dans les deux sous-groupes : réduction ample et significative des événements en prévention CV secondaire (HR : 0,82) et aucun effet en prévention CV primaire (HR : 0,98).

La deuxième analyse a été celle de l’étude EXSCEL (2) ayant évalué contre placebo l’exénatide (un agoniste des récepteurs au GLP-1, en injection en sous-cutanée 1 fois/semaine) chez 14 752 patients. A partir de l’analyse des caractéristiques des patients inclus et de l’incidence des événements CV majeurs, les auteurs ont créé un score de risque prédictif du risque CV. Ce score a permis de déterminer 5 groupes de patients dont le risque CV était progressivement croissant (allant de 0,50 % événements CV par an à 6 % d’événements CV par an) et de comparer l’effet du traitement contre placebo dans chacun des sous-groupes. Là encore, l’auteur ne retrouve aucune différence d’effet clinique de l’exénatide selon le risque CV de base, laissant entendre que le traitement peut être utile tant en prévention primaire que secondaire. Problème principal de cette étude et de cette analyse complémentaire, si l’étude EXSCEL démontre que l’exénatide n’est pas inférieure au placebo en matière de sécurité cardiovasculaire, elle ne démontre aucun bénéfice CV du traitement et donc… aucun bénéfice CV dans aucun sous-groupe.

Cardiologue, Clinique Villette (Dunkerque)
(1) Mahaffey KW. CANVAS - Canagliflozin for Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Events in Type 2 Diabetes: Results from the CANVAS Program. Late Breaking Science 04. Sweet Spot in Cardiometabolic Care
(2) Mentz RJ. EXSCEL - Effect of Exenatide Once-Weekly on Clinical Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus and Cardiovascular Disease: Insights from the EXSCEL Trial. Late Breaking Science 04. Sweet Spot in Cardiometabolic Care.